zayavlenie-o-soglasovanii-mest-razmeshcheniya-obyekta-igornogo-biznesa-na-territorii
Приложение N 1
к Порядку
согласования размещения
объектов игорного бизнеса
на территории Московской области
с органами местного самоуправления
муниципальных образований
Московской области
┌──────────────────────────┐
│ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАНО│ В орган местного самоуправления
│ │ _______________________________
│N ___________ от _________│ (полное наименование органа
│ │ _______________________________
│Подпись │ местного самоуправления)
└──────────────────────────┘
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСОВАНИИ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА(ОВ)
ИГОРНОГО БИЗНЕСА
Организатор игорного заведения (организатор тотализатора) ________
__________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического
лица - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего
личность, - для индивидуального предпринимателя)
Местонахождение:
Юридический адрес, телефон: ______________________________________
Фактический адрес, телефон: ______________________________________
Зарегистрированный _______________________________________________
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство о государственной регистрации
серия _________________, N _________________ от _________________,
р/с __________________________ в банке __________________________,
к/с _________________________, БИК ______________________________,
ИНН _________________________, КПП _______________________________
Лицензия на _______________________________________________ выдана
(вид деятельности)
__________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)
на срок ________ до _____________________, серия ______, N ______,
(дата окончания
действия лицензии)
просит согласовать размещение объекта(ов) игорного бизнеса,
расположенного(ых):
N
п/п
|
Объект(ы) игорного
бизнеса
|
Количество
объектов
игорного
бизнеса
|
S (кв. м)
помещения
(для казино,
зала игровых
автоматов,
букмекерской
конторы,
тотализа-
тора)
|
Адрес
расположения
объекта
игорного
бизнеса
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
Казино
|
|
|
|
2
|
Игровой стол
|
|
|
|
3
|
Зал игровых
автоматов
|
|
|
|
4
|
Игровые автоматы
|
|
|
|
5
|
Букмекерская
контора
|
|
|
|
6
|
Касса букмекерской
конторы
|
|
|
|
7
|
Тотализатор
|
|
|
|
8
|
Касса тотализатора
|
|
|
|
С условиями и требованиями, а также законами, правилами и
положениями, регулирующими осуществление данного вида
деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Руководитель _________________ _____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П. "___" ______________ 200__ г.
Документы принял _____________ _____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
"___" ______________ 200__ г.