podpisnoy-list-podderzhki-initsiativy-provedeniya-mestnogo-referenduma
Приложение
к Закону Московской области
от 19 ноября 2003 г. N 148/2003-ОЗ,
(в ред. Закона МО
от 26.05.2006 N 78/2006-ОЗ)
N регистрационного свидетельства и дата регистрации инициативной
группы ___________________________________________________________
Сбор подписей проводится: ________________________________________
(наименование муниципального образования)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
местного референдума по вопросу:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
N
п/п
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Год рождения
(в возрасте
18 лет на день
голосования -
дополнительно
день и месяц
рождения)
|
Серия и номер
паспорта или
документа, его
заменяющего
|
Адрес
места
жительства
|
Дата
внесения
подписи
|
Подпись
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист заверяю: _______________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________________________________
адрес места жительства лица, собиравшего подписи серия и номер
__________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи,
__________________________________________________________________
наименование и код выдавшего его органа)
_________________________
(подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума: _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата)