podpisnoy-list-po-sboru-podpisey-uchastnikov-golosovaniya
Приложение 1
к проекту Закона Московской области
о голосовании по вопросам изменения границ
муниципального образования, преобразования
муниципального образования
в Московской области
N регистрационного свидетельства и дата регистрации
инициативной группы ______________________________________________
Сбор подписей проводится: ____________________________________
(наименование муниципального
образования)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
голосования по вопросу: __________________________________________
__________________________________________________________________
N
п/п
|
Фамилия, имя,
отчество
|
Год рождения
(в возрасте 18
лет на день
голосования -
дополнительно
день и месяц
рождения)
|
Серия и номер
паспорта или
документа, его
заменяющего
|
Адрес места
жительства
|
Дата
внесения
подписи
|
Подпись
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист заверяю: ______________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места
__________________________________________________________________
жительства лица, собиравшего подписи, серия и номер паспорта или
заменяющего его документа, дата его выдачи, наименование или код
выдавшего его органа)
________________
(подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
голосования:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата)