podpisnoy-list-podderzhki-initsiativy-provedeniya-referenduma-v-mo
Приложение 1
к Закону Московской области
от 22 июля 2003 г. N 93/2003-ОЗ
N регистрационного свидетельства и дата регистрации
инициативной группы по проведению референдума Московской области _
__________________________________________________________________
Сбор подписей проводится: _____________________________________
(наименование муниципального
__________________________________________________________________
образования)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
референдума Московской области по вопросу: _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
N
п/п
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Год
рождения
(в возрасте
18 лет на
день
голосования
- дополни-
тельно день
и месяц
рождения)
|
Серия
и номер
паспорта
или
документа,
его
заменяющего
|
Адрес места
жительства
|
Дата
внесения
подписи
|
Подпись
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист заверяю: _______________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места
__________________________________________________________________
жительства, дата рождения лица, собиравшего подписи, серия
__________________________________________________________________
и номер паспорта или заменяющего его документа, наименование
__________________________________________________________________
или код выдавшего его органа, дата выдачи)
________________
(подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума Московской области:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата)