Опросный лист лица ходатайствующего о предоставлении российской федерацией политического убежища

Опросный лист лица, ходатайствующего о предоставлении Российской Федерацией политического убежища (приложение к ходатайству о предоставлении Российской Федерацией политического убежища)

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Ходатайству о предоставлении Российской Федерацией политического убежища

                               ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

                лица, ходатайствующего о предоставлении

              Российской Федерацией политического убежища

                                       Личное дело N ____________________

                                       Дата опроса "__" ______________ г.

                                       Время начала опроса ______________
. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

. Фамилия ________________________________________________________________

. Имя (имена) ____________________________________________________________

. Отчество _______________________________________________________________

. Дата рождения (год, месяц, число) ______________________________________

. Гражданство ____________________________________________________________

. Государство  прежнего обычного местожительства (для лиц без гражданства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

. Дата подачи ходатайства ________________________________________________
. ОПРОС ЗАЯВИТЕЛЯ

. Позволяет ли состояние Вашего здоровья провести собеседование? _________

___________________________________________________________________________

. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер  телефона

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обратный перевод с русского языка сделан           ______________________

                                                 (подпись переводчика)

С моих слов записано верно                         ______________________

                                                  (подпись заявителя)

В настоящем опросном листе ______ страниц.

--------------------------------------------------------------------------

¦                          ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ                           ¦

¦                                                                         ¦

¦Я, ______________________________________________________________________¦

¦заявляю,  что  могу  читать  на русском языке. С моих слов все изложенное¦

¦записано верно и соответствует действительности.                         ¦

¦                                                                         ¦

¦Подпись заявителя ______________              Дата ______________________¦

¦                                                                         ¦

¦Я, ______________________________________________________________________¦

¦заявляю,  что  мне  был  сделан  перевод  содержания  опросного  листа  с¦

¦русского на ____________________________ язык. С моих слов все изложенное¦

¦записано верно и соответствует действительности.                         ¦

¦                                                                         ¦

¦Подпись заявителя ______________              Дата ______________________¦

--------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------

¦                         ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА                          ¦

¦                                                                         ¦

¦Я, ______________________________________________________________________¦

¦заверяю,  что  перевел  заявителю  содержание  опросного листа с русского¦

¦на _________________ язык и с ______________ на русский язык.            ¦

¦Заявитель  заверил  меня,  а через меня и сотрудника, проводившего опрос,¦

¦что его ответы  на заданные  вопросы  записаны   верно,  и  он   согласен¦

¦с вышеизложенным.                                                        ¦

¦                                                                         ¦

¦Подпись переводчика _________________            Дата ___________________¦

--------------------------------------------------------------------------

Фамилия, имя, отчество и должность сотрудника, проводившего опрос

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                                          Подпись _______________________

Дата "__" _________________ г.              Время окончания опроса ________