Дата
опре-
деле-
ния
(чис-
ло,
ме-
сяц,
год),
смена
|
Наиме-
нование
(шахта,
гори-
зонт,
выра-
ботка,
место)
|
Номер скважины,
точки замера
|
Оценка ударо-
опасности
|
Пара-
метры
профи-
лакти-
ческих
меро-
прия-
тий
|
Ре-
зуль-
таты
конт-
роля
меро-
прия-
тий
|
Подпись
началь-
ника
участка
или
службы
ППГУ
или их
замес-
тителей
|