Согласие пациента | часть 1


Заявление пациента в учреждение здравоохранения о согласии на указание диагноза в заключении о возможности предоставления ему как студенту академического отпуска по медицинским показаниям

 


______________________________________
(наименование
учреждения здравоохранения)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. студента)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
о согласии на указание диагноза
в заключении о возможности предоставления
академического отпуска по медицинским показаниям

____________________ в связи с необходимостью оформления академического
(Ф.И.О. студента)
отпуска в порядке,  установленном п. 3 Порядка предоставления академических
отпусков,  утвержденного  Приказом  Министерства общего и профессионального
образования  Российской Федерации  от 05.11.1998  N 2782,  просит  внести в
заключение клинико-экспертной комиссии ____________________________________
(наименование
учреждения здравоохранения)
о возможности предоставления _______________________ академического отпуска
(Ф.И.О. студента)
по медицинским показаниям диагноз заболевания.

"__"___________ ____ г.

_______________/____________________________
(подпись)
 

 

Согласие пациента на предложенный план профилактики (приложение к медицинской карте пациента при профилактике тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах)

 

Приложение N 1 к отраслевому стандарту Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах ОСТ 91500.11.0007-2003 (образец)

Приложение к медицинской карте N ____

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРЕДЛОЖЕННЫЙ ПЛАН ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Я, _______________________________________________________________
получил разъяснения по поводу необходимости профилактики тромбоэмболии легочной артерии, получил информацию об особенностях, длительности течения и прогнозе этого осложнения в послеоперационном периоде.
Мне предложен план профилактики, даны полные разъяснения о ее целях и продолжительности, возможных неблагоприятных эффектах лекарственных средств, а также о том, что предстоит мне делать в случае их возникновения.
Я извещен о необходимости соблюдать режим в ходе профилактики, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия.
Я извещен, что несоблюдение рекомендаций врача может осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я извещен о возможном течении заболевания при отказе от профилактики тромбоэмболии легочной артерии.
Я имел возможность задать любые интересующие меня вопросы, касающиеся состояния моего здоровья, профилактики тромбоэмболии легочной артерии, получил на них удовлетворяющие меня ответы.
Я получил информацию об альтернативных методах профилактики, а также об их примерной стоимости.

Беседу провел врач _________ (подпись) "__" __________ 20__ г.

Пациент __________ (подпись)           "__" __________ 20__ г.



Источник - Приказ Минздрава России от 09.06.2003 № 233

 

Заявление пациента о согласии на получение дополнительных платных медицинских услуг

 

__________________________________________
(наименование медицинской организации)
адрес: ___________________________________

от _______________________________________
(Ф.И.О. пациента)
паспорт: серия _________ N ______________,
выдан ____________________________________
__________________ "____"________ ____ г.,
адрес: __________________________________,
телефон: _________________________________

Заявление
о согласии на получение дополнительных
платных медицинских услуг

Я, ________________________________, пациент _________________________,
(наименование медицинской организации)
карта пациента N _______, в рамках Договора об оказании платных медицинских
услуг N _____ от "___"________ ____ г.  заявляю  о  согласии на получение и
оплату дополнительных платных медицинских услуг в ________________________,
(наименование медицинской организации)
при этом:

1. Мне  разъяснено,  что  я  могу   получить  как один из видов платных
медицинских услуг, так и несколько видов услуг.
2. Я осознаю  и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я
должен(на)   исполнять  все   назначения,  рекомендации  и  советы  врачей.
3. Мною  добровольно, без  какого-либо  принуждения  и по  согласованию
с врачом выбраны следующие виды дополнительных  платных  медицинских услуг,
которые я хочу получить в ________________________________________________,
(наименование медицинской организации)
и согласен(на) оплатить лечение: _________________________________________.
4. Я ознакомлен(а) с  действующим  прейскурантом  и  согласен  оплатить
стоимость   указанной(ых) медицинской(их)  услуги  в  соответствии  с  ним.
5. Виды  выбранных   мною  дополнительных   платных  медицинских  услуг
согласованы  с  врачом  и  я  даю  свое  согласие  на  их  оплату  в  кассу
(по безналичному перечислению) в __________________________________ в сумме
(наименование медицинской организации)
_______ (______________) рублей.
6. Я проинформирован(а), что  по  поводу  имеющегося у меня заболевания
я   могу  получить   медицинскую  помощь  в  других  лечебных  учреждениях,
и подтверждаю  свое  согласие  на  получение  указанной  медицинской услуги
в __________________________________________.
(наименование медицинской организации)
7. Я   полностью   понимаю    преимущества    предложенных  мне   видов
дополнительных медицинских услуг и даю согласие на их применение.

"___"__________ ____ г.

_______________________
(подпись)


1 В соответствии с п. 20 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006, в случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, исполнитель обязан предупредить об этом потребителя (заказчика).
Без согласия потребителя (заказчика) исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.
 

 

Уведомление законным представителем пациента органа опеки и попечительства об отказе в даче согласия на медицинское вмешательство, необходимое для спасения его жизни

 

__________________________________
(наименование территориального
подразделения органа опеки
и попечительства по месту
жительства подопечного)
адрес ____________________________

от _______________________________
(Ф.И.О. законного представителя
пациента-подопечного)
адрес ___________________________,
телефон _________, факс _________,
адрес электронной почты __________

Уведомление
об отказе в даче согласия на медицинское вмешательство,
необходимое для спасения жизни подопечного

"__"___________ ____ г. в связи с ____________________________________,
а  также  на  основании   Федерального закона   от   21.11.2011    N 323-ФЗ
"Об  основах   охраны   здоровья   граждан   в  Российской   Федерации"  от
___________________________________________________________ поступил запрос
(наименование подразделения органа опеки и попечительства
по месту жительства подопечного)
согласия на медицинское вмешательство в форме ________________, необходимое
для спасения жизни __________________________________________.
(Ф.И.О. пациента)
__________________________________ признан недееспособным на основании
(Ф.И.О. пациента)
решения __________________ районного суда от "__"______ ___ г. по делу N _.
(наименование суда)
Руководствуясь ч. 5 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011  N  323-ФЗ
"Об основах  охраны  здоровья  граждан в Российской Федерации"  1 ,  в связи
с ________________________________________________ заявляет об отказе в даче
(Ф.И.О. законного представителя пациента)
согласия на медицинское вмешательство в форме ____________________________,
необходимое для спасения жизни ___________________________________________.
(Ф.И.О. пациента)

Приложение:
1. Копия запроса  о согласии  на медицинское вмешательство, необходимое
для спасения жизни подопечного.
2. Копия решения ________________ районного суда от "__"______ __ г. по
(наименование суда)
делу N ____ о признании ___________________________ недееспособным.
(Ф.И.О. пациента)
3. Документы, подтверждающие законное представительство пациента.

Законный представитель:

"__"___________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)      (Ф.И.О.)


1 Согласно ч. 5 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.
 

 


Заявление законного представителя пациента в лечебную организацию об оказании психиатрической помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет (или больному наркоманией несовершеннолетнему в возрасте до 16 лет или лицу признанному недееспособным если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство по оказанию психиатрической помощи)Заявление пациента в лечебное учреждение о согласии на оказании психиатрической помощиЗаявление пациента в учреждение здравоохранения о согласии на указание диагноза в заключении о возможности предоставления ему как студенту академического отпуска по медицинским показаниямЗаявление пациента о согласии на получение дополнительных платных медицинских услугИнформированное согласие и заявление пациента на установку имплантатаИнформированное согласие пациента или его представителя на лечебную (диагностическую) манипуляцию (процедуру)Информированное согласие пациента на обследование и терапевтическое (хирургическое ортопедическое) лечениеСогласие пациента или его доверенного лица с общим планом обследования и леченияСогласие пациента или его представителя на операцию переливания крови ее компонентов или кровезаменителейСогласие пациента на операцию переливания компонентов кровиСогласие пациента на предложенный план лечения дисбактериоза кишечника (приложение к медицинской карте)Согласие пациента на предложенный план профилактики (приложение к медицинской карте пациента при профилактике тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах)Согласие пациента с сердечной недостаточностью на предложенный план леченияСогласие родителей усыновителей на проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения с участием в качестве пациентов детейУведомление законным представителем пациента органа опеки и попечительства об отказе в даче согласия на медицинское вмешательство необходимое для спасения его жизни