ГОСТ Р 55521—2013
Б.2 Форма акта о результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подписьинициалы, фамилия
М.П.Дата________________
АКТ №____
о результатах периодических испытаний
№ ____о т____________20___ г.
1 Испытанное изделие__________________________________________________________________
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие-изготовитель изделия_____________________________________________________
наименование и адрес
3 Результаты испытаний_________________________________________________________________
положительный или отрицательный результат в целом;
при отрицательном результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на
перечень дефектов
4 Заключение_________________________________________________________________________
вьдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний__________________________
от «
____
»
______________
20__г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую до
месяц, год
Акт составил (должностное лицо);
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата______________
12