ГОСТ Р 55474—2013
Приложение В
(рекомендуемое)
Форма акта приемки в эксплуатацию контактных устройств, потенциалоуравнивающих
перемычек и контрольно-измерительных пунктов
АКТ
приемки а эксплуатацию контактных устройств, потенциалоуравнивающих
перемычек и контрольно-измерительных пунктов
Комиссия из представителей:
Строительная организация
___________________
Технический надзор Заказчика
________________
Эксплуатационная организация
_______________
Проектная организация
_______________________
провела осмотр и проверку выполненных работ
должность, инициалы, фамилия
должность, инициалы, фамилия
должность, инициалы фамилия
должность, инициалы, фамилия
по адресу
на газопроводе
____________________
Работы выполнены по проекту_____
В соответствии с типовым чертежом
Глубина заложения газопровода
Контактные устройства, потенциалоуравнивающие перемычки.
В.
(потенциал электрода сравнения по паспорту)
Члены комиссии:
Строительная организация
электрод сравнения
кОм
(переходное сопротивление электрода сравнения —грунт)
Технический надзор Заказчика
даталичная подпись
инициалы, фамилия
Эксплуатационная организация
даталичная подпись
инициалы, фамилия
Проектная организация
даталичная подпись
инициалы, фамилия
даталичная подпись
инициалы, фамилия
Заключение об исправности сдаваемого сооружения эксплуатационная организация, проводящая проверку
Проверка проводилась методом
С помощью прибора___________
Результат проверки___________
инициалы, фамилия
личная подпись
м.п.
»
20____ г.
15