ГОСТ Р 53844—2010
Ф о р м а Б.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должностьруководителя предприятии изготовителя
личная подпись
М.П.
инициалы, фамилия
Дата_________________
АКТ №
____
о результатах периодических испытаний
№
___
от_____20г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
помер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
наименование и адрес
3 Результаты испытаний
положительный или отрицательный результат а целом; при
отрицательном результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефектов
4 Заключение______________________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний N?__________________
от «
______
»______________________20
_____
г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию,
выпускаемую д о ___________________________
месяц, год
Акт составил (должностное лицо).
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата,
13