ГОСТ Р 53810—2010
Ф орм а А.З — А кт о результатах типовы х испы таний
Л ист 1 Всего листов 1
УТВ Е Р Ж Д А Ю
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
М.П.
инициалы, фамилия
Д а т а _______________
АКТ
N9_____
о результатах типовых испытаний
Мг
____
о т _________
___
_ 20г.
1 И спы танное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
изготовленное
месяц и год изготовления
2 Предприятие — изготовитель изделия
наименование и адрес
3 Цель испытаний: оценка эффективности и целесообразности предлагаемых изменений
внесенные изменения
4 Результаты испы таний
положительный или отрицательный результат в целом;
при наличии отрицательных результатов их перечисляют
5 Заклю чение
соответствует (не соответствует) образец изделий требованиям программы испытаний,
подтверждена |не подтверждена) целесообразность внесения предлагаемых изменений в конструкцию,
в технологический процесс изготовления
6 А кт составлен на основании П ротокола типовы х испы таний №
от «
_____
в _________________20г.
А кт составил (долж ностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Д ата
12