ГОСТ Р 53810—2010
Форма А.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руке водители предприятия-изготовителя
личная подпись
М.П.
инициалы, фамилия
Дата
____________
АКТ N*
____
о результатах периодических испытаний
№
20г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия.
3 Результаты испытаний______________
наименование и адрес
положительный или отрицательный результат в цепом:
при отрицательном результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефектов
4 Заключение____________________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний № _________________________________
от «
____
» _______________20______г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую до__________
месяц, год
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата
11