ГОСТ Р 53836—2010
Форма А.З — Акт о результатах типовых испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
М.П.
АКТ N5__________
о результатах типовых испытаний
иниииалы . фамилия
Дата
Кв
____
от20г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
, изготовленное________________________________
месяц и год изготовления
наименование и адрес
3 Цель испытаний: оценка эффективности и целесообразности предлагаемых изменений
внесенные изменения
4 Результаты испытаний_______________________________________________________________
положительный или отрицательный результат а цепом:
при наличии отрицательных результатов их перечисляют
5 Заключение
соответствует (не соответствует) образец изделий требованиям программы испытаний:
подтверждена (не подтверждена) целесообразность внесения предлагаемых изменений
в конструкцию, в технологический процесс изготовления
6 Акт составлен на основании Протокола типовых испытаний №
от «
____
» _______________________ 20
____
г.
Акт составил (должностное лицо):
должность
личная подписьиниииалы. фамилия
Дата
18