ГОСТ Р 53836—2010
Форма А.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подписьинициалы, фамилия
М .П .Д а та ______________________
АКТ Ns
____
о результатах периодических испытаний
№
____
о т
____
20г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
наименование и адрес
3 Результаты испытаний
положительный или отрицательный результат а целом;
при отрицательном результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефектов
4 Заключение____________________________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний № __________________
от «
_____
»______________________ 20_____г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую д о
___________
месяц, год
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата
17