ГОСТ Р 53815—2010
Форма А.З — Акт о результатах типовых испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подписьинициалы, фамилия
АКТ N9
____
о результатах периодических испытаний
№от20г.
МП.
Дата.
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
, изготовленное_________________________________
месяц и год изготовления
наименование и адрес
3 Цель испытаний: оценка эффективности и целесообразности предлагаемых изменений
внесенные изменения
4 Результаты испытаний
положительный или отрицательный результат в целом:
при наличии отрицательных результатов их перечисляют
5 Заключение
соответствует (не соответствует) образец изделий требованиям программы испытаний;
подтверждена (не подтаерждена)цепесообраэность внесения предлагаемых изменений в конструкцию, в
технологический процесс изготовления
6 Акт составлен на основании Протокола типовых испытаний № _______20г.
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата.
12