ГОСТ Р 53815—2010
Форма А.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подписьинициалы, фамилия
МП.Дата.
АКТ N9
____
о результатах периодических испытаний
N9от_____
_
20г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
наименование и адрес
3 Результаты испытаний
положительный или отрицательный результат в целом: при отрицательном
результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефектов
4 Заключение _________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний №
__________
от о
____
в_______________20____ г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию.
выпускаемую до______________
месяц, год
Акт составил {должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата.
11