ГОСТ Р 53813—2010
Ф орм а А.З — А кт о результатах типовы х испы таний
Лист 1 Всего листов 1
УТВ Е Р Ж Д А Ю
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
инициалы, фамилия
МП.
_
АКТ NS __
о результатах типовых испытаний
Дата
N?от
20г.
1 И спы танное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
2 П редприятие — изготовитель изделия
. изготовленное________________________________
номер изделиямесяц и год изготовления
наименование и адрес
3 Ц ель испы таний: оценка эф ф ективности и целесообразности предлагаем ы х изм енений
внесенные изменения
4 Р езультаты испы таний
положительный или отрицательный результат в целом:
при наличии отрицательных результатов их перечисляют
5 Заключение
соответствует (не соответствует) образец изделий требованиям программы испытаний:
подтверждена (не подтверждена) целесообразность внесения предлагаемых изменений в конструкцию,
о технологический процесс изготовления
6 А кт составлен на основании П ротокола типовы х испы таний №
от «
_____
»
________________ 20
______
г.
А кт составил (долж ностное лицо):
ДОЛЖНОСТЬ
личная подписьинициалы, фамилия
Дата
12