ГОСТ Р 53834—2010
Форма А.2 — Акт?о результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
инициалы, фамилия
М.П.
Дата______________
АКТ На
____
о результатах периодических испытаний
N?от __
__
20г.
1 Испытуемое изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
наименование и адрес
3 Результаты испытаний______________
положительный или отрицательный результат в цепом, при отрицательном
результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефектов
4 Заключение____________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний N?______________________
от «
____
»_______________20__ г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую до
месяц, год
Акт составил (должностное лицо):
должность
личная подписьинициалы, фамилия
Дата__________
10