ГОСТ Р 53812—2010
Форма А.З — Акт о результатах типовых испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
инициалы. фамилия
М.П.
Дата__________________
АКТ N9________
о результатах типовых испытаний
Ns___ _ о т
_______
20г.
1 Испытанное изделие___________________________________________________________________
наименование ичертежное обозначение, идентификационный
______________________________. изготовленное____________________________________________
номер изделия месяц и юл изготовления
2 Предприятие — изготовитель изделия__________________________________________________
наименование и адрес
3 Цель испытаний, оценка эффективности и целесообразности предлагаемых изменений
внесенные изменения
4 Результаты испытаний_____________________________________________________
положительный или отрицательный результат в целом.
при наличии отрицательных результатов их перечисляют
5 Заключение_____________________________________________________________________________________
соответствует (не соответствует) образец изделий требованиям программы испытаний:
подтверждена (не подтверждена) целесообразность внесения предлагаемых изменений
в конструкцию, в технологический процесс изготовления
6 Акт составлен на основании Протокола типовых испытаний № ____________________
от в
_____
»
__________________20
_____
г.
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата
12