ГОСТ Р 53812—2010
Форма А.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
инициалы, фамилия
М.П.
Дата ___________________
АКТ N?________
о результатах периодических испытаний
Nsот ___________
___
_ 20 _
__
_ г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
наименование и адрес
3 Результаты испытаний
положительный или отрицательный результат в целом;
при отрицательном результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефектов
4 Заключение____________________________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний Ns__________
от к
_____
* ________________20
______
г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую д о ___________
месяц, год
Акт составил (должностное лицо).
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата
11