ГОСТ Р 53839—2010
Форма А.З — Акт о результатах типовых испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятии изготовителя
личная подписьинициалы, фамилия
М.П.Дата_______________
АКТ №
____
о результатах типовых испытаний
N»от20г.
1 Испытываемое изделие
наименование ичертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
. изготовленное
месяц и год изютовления
наименование и адрес
3 Цель испытаний: оценка эффективности и целесообразности предлагаемых изменений
внесенные изменения
4 Результаты испытаний
(положительный или отрицательный результат в цепом:
при наличии отрицательных результатов их перечисляют)
5 Заключение
соответствует (не соответствует) образец изделий требованиям программы испытаний:
подтверждена (не подтверждена) целесообразность внесения предлагаемых изменений
в конструкцию, в технологический процесс изготовления
6 Акт составлен на основании Протокола типовых испытаний № ______________________________
о т«в20г.
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата
15