ГОСТ Р 53839—2010
Форма А.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия изготовителя
личная подписьинициалы. Фамилия
МП.
Дата
АКТ N*
____
о результатах периодических испытаний
Иго т
___
_20г.
1 Испытываемое изделие
наименование ичертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель испытываемого изделия___
наименование иадрес
3 Результаты испытаний
положительный или отрицательный результат а цепом; при отрицательном
результате перечисляют выявленныедефекты или приводят ссыпки на переченьдефектов
4 Заключение ______________________________________________________________________________
выдержали или не аыдоржали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании протокола периодических испытаний №
от «
____
* _______________ 20
_________
г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую д о __________
месяц, год
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата
______
14