kharakteristika-obyekta-litsenzirovaniya
Приложение N 1
к Заявлению (для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на
фармацевтическую деятельность
(первичное лицензирование)
Характеристика объекта лицензирования
Описание
|
Помещения аптечного учреждения/предприятия
|
|
Торго-
вый
зал
|
Для
хране-
ния
лекар-
ствен-
ных
средств
|
Для
хране-
ния
иных
групп
|
Для
хране-
ния
препа-
ратов
Списка
ПККН
|
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ПОМЕЩЕНИЯ
|
Админис-
тративно-
бытовые и
прочие (в
т.ч. ка-
бинет за-
ведующего)
|
Ассис-
тентс-
кая
|
Дистил-
ляцион-
ная
|
Асепти-
ческая
|
Стери-
лиза-
ционная
|
Моеч-
ная
|
Дру-
гие
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
Расположение в
здании
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Площадь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Освещение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отопление
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Канализация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Водоснабжение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вентиляция
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пол
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стены
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Потолки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Холодильное
оборудование
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шкафы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стеллажи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поддоны
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Термометры/
Гигрометры
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средства малой
механизации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Соблюдение
сохранности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФИО руководителя объекта ____________________________________
Телефон ______________ телефакс _____________________________
Занимаемая площадь: общая ___________________________________
Численность работников (общая): _____________________________
В том числе сертифицированных провизоров ___ фармацевтов ____
МП
ФИО и подпись руководителя
--------------------------------
<*> Указать этаж, N комнаты, согласно плану БТИ, действующему
на момент представления документов.
<**> Указать отделочный материал.
<***> Указать конкретную марку холодильного оборудования и
температуру при его эксплуатации.