kharakteristika-obyekta-litsenzirovaniya
Приложение N 1
к Заявлению (для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на
фармацевтическую деятельность
(первичное лицензирование)
Характеристика объекта лицензирования
ЗАЯВИТЕЛЬ _________________________________________________
(наименование юридического лица)
АДРЕС _____________________________________________________
(индекс, адрес объекта)
Принадлежность площади ____________________________________
(собственная или арендованная и др.)
Арендодатель ______________________________________________
Характеристика здания _____________________________________
(этаж, наличие отдельного входа)
Описание
|
Помещения аптечного склада
|
Админис-
тратив-
но-быто-
вые и
прочие
|
Прием-
но-
распа-
ковоч-
ная
|
Экс-
пе-
ди-
ция
|
Помещения для хранения ЛС
|
Каби-
нет
заве-
дую-
щего
|
при
ком-
нат-
ной
тем-
пе-
ра-
туре
|
При особом
температурном
режиме
|
Спис-
ка
ПККН
|
Огне- и
взрыво-
опасных
|
Лек.
раст.
сырья
|
Иных
групп
|
t (2
- 8
гр. С)
|
t (12
- 15
гр. С)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
Расположение в
здании <*>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Площадь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Освещение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отопление
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пол <**>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стены <**>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Потолки <**>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Холодильная камера/
Кондиционер <***>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шкафы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стеллажи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поддоны
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Термометры/
Гигрометры
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средства малой
механизации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Соблюдение
сохранности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФИО руководителя объекта ____________________________________
Телефон ______________ телефакс _____________________________
Занимаемая площадь: общая ___________________________________
В том числе: полезная складская _____________________________
Численность работников (общая): _____________________________
В том числе сертифицированных провизоров ___ фармацевтов ____
МП
ФИО и подпись руководителя
--------------------------------
<*> Указать этаж, N комнаты, согласно плану БТИ, действующему
на момент представления документов.
<**> Указать отделочный материал.
<***> Указать конкретную марку холодильного оборудования и
температуру при его эксплуатации.