|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Приложение N 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЪЕКТА ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ЗАЯВИТЕЛЬ |
|
|
(наименование юридического лица) |
| АДРЕС |
|
|
(индекс, адрес объекта) |
| Принадлежность площади |
|
| |
(собственная или арендованная и др.) |
| Арендодатель |
|
| Характеристика здания |
|
|
|
|
(этаж, наличие отдельного входа) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Описание |
Помещения аптечного склада |
Административно-бытовые и прочие |
| Приемно-распако-вочная |
Экспе-диция |
Помещения для хранения ЛС |
Кабинет заведующего |
| при комнат-ной темпе-ратуре |
При особом температурном режиме |
Списка ПККН |
Огне- и взрыво-опасных |
Лек. раст. сырья |
Иных групп |
| t (2 - 8 гр. С) |
t (12 - 15 гр. С) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
| Расположение в здании * |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Площадь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Освещение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отопление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Пол * |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Стены * |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Потолки * |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Холодильная камера/ Кондиционер * |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Шкафы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Стеллажи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Поддоны |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Термометры/ Гигрометры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Средства малой механизации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Соблюдение сохранности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ФИО руководителя объекта |
|
|
|
|
|
|
|
| Телефон |
|
телефакс |
|
|
|
|
|
|
|
| Занимаемая площадь: общая |
|
|
|
|
|
|
|
|
| В том числе: полезная складская |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Численность работников (общая): |
|
|
|
|
|
|
|
|
| В том числе сертифицированных провизоров |
|
фармацевтов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| МП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ФИО и подпись руководителя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| * Указать этаж, N комнаты, согласно плану БТИ, действующему на момент представления документов. |
|
|
|
|
| * Указать отделочный материал. |
|
|
|
|
| * Указать конкретную марку холодильного оборудования и температуру при его эксплуатации. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Характеристика объекта лицензирования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Описание |
Помещения аптечного учреждения/предприятия |
| Торговый зал |
Для хра-нения лекар-ственных средств |
Для хра-нения иных групп |
Для хранения препаратов Списка ПККН |
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ПОМЕЩЕНИЯ |
Административно- бытовые и прочие (в т.ч. кабинет заведующего) |
| Ассистентская |
Дистилля-ционная |
Асепти-ческая |
Стерили-зационная |
Моечная |
Другие |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
| Расположение в здании |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Площадь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Освещение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отопление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Канализация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Водоснабжение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Вентиляция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Пол |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Стены |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Потолки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Холодильное оборудование |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Шкафы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Стеллажи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Поддоны |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Термометры/ Гигрометры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Средства малой механизации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Соблюдение сохранности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ФИО руководителя объекта |
|
|
|
|
|
|
|
| Телефон |
|
телефакс |
|
|
|
|
|
|
|
| Занимаемая площадь: общая |
|
|
|
|
|
|
|
| Численность работников (общая): |
|
|
|
|
|
|
|
| В том числе сертифицированных провизоров |
|
фармацевтов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| МП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ФИО и подпись руководителя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| * Указать этаж, N комнаты, согласно плану БТИ, действующему на момент представления документов. |
|
|
|
|
|
|
| * Указать отделочный материал. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| * Указать конкретную марку холодильного оборудования и температуру при его эксплуатации. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Регистрационный номер: |
|
от |
|
|
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
|
|
|
|
|
|