Образец заявления об аннулировании лицензии (разрешения на временный вывоз)

Приложение N 18 к Административному регламенту Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по осуществлению (в пределах своей компетенции) нетарифного регулирования внешнеторговой деятельности, в том числе выдаче лицензий на осуществление операций по экспорту и (или) импорту товаров (работ, услуг), информации, результатов интеллектуальной деятельности (прав на них) в случаях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации"

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ АННУЛИРОВАНИИ ЛИЦЕНЗИИ (РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННЫЙ ВЫВОЗ)
Директору (заместителю директора)
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
__________________________________
(инициалы и фамилия)
105175, г. Москва,
ул. Старая Басманная, д. 17

Уважаемый ___________________________________________________!
(имя и отчество директора /заместителя директора/)

Прошу  Вас аннулировать лицензию/разрешение на временный вывоз Комиссии
по экспортному контролю Российской Федерации ______________________________
__________________________________________________________________________,
(дата и номер лицензии/разрешения)
выданную/выданное для осуществления внешнеэкономической сделки по контракту
____________________________ на поставку/ввоз _____________________________
(дата и номер контракта)                      (предмет экспорта/импорта,
наименование  иностранного  контрагента  и  наименование  страны импортера)
в связи с ________________________________________________________________.
(причина, по которой заявитель хочет аннулировать
лицензию/разрешение)
По данной лицензии (разрешению) был осуществлен вывоз/ввоз ____________
__________________________________________________________________________.
(указывается наименование и перечень вывезенной/ввезенной продукции)

Приложение: Документ,   подтверждающий количество поставленной по ранее
выданной лицензии продукции на 4 л.

_________________________       ___________________________________________
(Должность заявителя)            (Подпись, инициалы и фамилия заявителя)



Источник - Приказ ФСТЭК России от 04.05.2012 № 51 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)