Приложение N 3

к Положению

об организации курса психолого-педагогической коррекции

(социально-педагогической реабилитации) на базе

муниципального образовательного учреждения

психолого-педагогического медико-социального центра

диагностики и консультирования "Шанс"

для условно осужденных несовершеннолетних

            Муниципальное образовательное учреждение для детей,

        нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной

            помощи, центр диагностики и консультирования "Шанс"

                      ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КАРТА

НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО _______________________________________________________

1. Общая информация

1.1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

1.2. Дата рождения ________________________________________________________

2. Состояние здоровья

2.1. Общее заключение (по данным медицинской карты) _______________________

___________________________________________________________________________

2.2. Хронические заболевания ______________________________________________

___________________________________________________________________________

2.3. Нервно-психический статус ____________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Особенности функционирования нервной системы

3.1. Утомляемость:

быстро утомляется _________________________________________________________

утомляется после длительной нагрузки ______________________________________

неутомим __________________________________________________________________

3.2. Смена настроений:

быстро переходит от радости к грусти без видимой причины __________________

адекватная смена настроений _______________________________________________

стабилен в проявлении настроения __________________________________________

3.3. Равновесие процессов возбуждения и торможения:

преобладает возбуждение ___________________________________________________

возбуждение и торможение уравновешены _____________________________________

преобладает торможение ____________________________________________________

4. Познавательная сфера по четырем уровням (низкий, ниже среднего, средний,

выше среднего):

4.1. Мышление _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.2. Внимание _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.3. Зрительная память ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.4. Слуховая память

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Учебная мотивация, характер мотивационной направленности на обучение:

положительный _____________________________________________________________

нейтральный _______________________________________________________________

отрицательный _____________________________________________________________

6. Эмоциональное   самочувствие  (заполняется  цветосимволами)  в  жизненно

важных зонах:

школа _____________________________________________________________________

класс _____________________________________________________________________

семья _____________________________________________________________________

друзья ____________________________________________________________________

7. Особенности поведения:

уравновешенный тип поведения ______________________________________________

заторможенный тип поведения _______________________________________________

возбудимый тип поведения __________________________________________________

8. Удовлетворенность в общении:

высокая ___________________________________________________________________

средняя ___________________________________________________________________

низкая ____________________________________________________________________

отсутствует _______________________________________________________________

9. Успеваемость (если обучается в образовательном учреждении):

отличная __________________________________________________________________

хорошая ___________________________________________________________________

удовлетворительная ________________________________________________________

неудовлетворительная ______________________________________________________

10. Направленность интересов:

на учебную деятельность ___________________________________________________

на трудовую деятельность __________________________________________________

на художественно-эстетическую деятельность ________________________________

на достижения в спорте, туризме ___________________________________________

на отношения между людьми _________________________________________________

11. Досуговая деятельность:

занятия общественно полезным трудом _______________________________________

занятия художественной самодеятельностью __________________________________

занятия спортом ___________________________________________________________

занятия в кружках, секциях ________________________________________________

Заключение:

Рекомендации: