meditsinskaya-karta-stomatologicheskogo-bolnogo
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 043/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
стоматологического больного
N _____________ 19 ... г. ____________
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________________
Адрес _________________________________________________________________________
Профессия _____________________________________________________________________
Диагноз _______________________________________________________________________
Жалобы ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Перенесенные и сопутствующие заболевания ______________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания _______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 043/у
Данные объективного исследования, внешний осмотр ______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Осмотр полости рта. Состояние зубов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Условные обозначения: отсутствует - ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
- 0, корень - R, Кариес - С, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Пульпит - Р, периодонтит - Pt, ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
пломбированный - П, │8│7│6│5│4│3│2│1│1│2│3│4│5│6│7│8│ │ │ │ │ │
Пародонтоз - А, подвижность - I, II ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
III (степень), коронка - К, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
искусст. зуб - И ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Прикус ________________________________________________________________________
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Данные рентгеновских, лабораторных исследований _______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 043/у
Дата
|
ДНЕВНИК
анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении
с повторными заболеваниями
|
Фамилия лечащего врача
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Результаты лечения (эпикриз) __________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Наставления ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Лечащий врач _______________ Заведующий отделением _____________________
Стр. 4 ф. N 043/у
Лечение _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Дата
|
ДНЕВНИК
анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении
с повторными заболеваниями
|
Фамилия лечащего врача
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 5 ф. N 043/у
План обследования
|
План лечения
|
Консультации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы