meditsinskaya-knizhka-vodolaza
Приложение N 13
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы и медицинского
освидетельствования в органах
внутренних дел Российской
Федерации и внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
(рекомендуемый образец)
Страница 1
МЕДИЦИНСКАЯ КНИЖКА ВОДОЛАЗА
┌────────────────┐
│ │
│ │
│ Место для │
│ фотокарточки │
│ │
│ │
└────────────────┘
(гербовая печать
отдела кадров)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(специальное или воинское звание, год рождения)
Водолазный стаж _______________________________________
(начало службы по специальности)
Командир (начальник) __________________________________________________
(наименование части, учреждения, фамилия, подпись)
"__" ______________________ 20__ г.
(дата заполнения)
Страница 2
1. Данные медицинского освидетельствования
кандидатов для обучения водолазной специальности
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│Хирург │Окулист │
│ │ │
│Подпись, фамилия, инициалы │Подпись, фамилия, инициалы │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Терапевт │Стоматолог │
│ │ │
│Подпись, фамилия, инициалы │Подпись, фамилия, инициалы │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Оториноларинголог │Заключение специалиста │
│ │психофизиологической лаборатории │
│ │ │
│Подпись, фамилия, инициалы │Подпись, фамилия, инициалы │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Невропатолог │ │
│ │ │
│Подпись, фамилия, инициалы │ │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│Барофункция ___________________________________________________ (степень)│
│Устойчивость к гипоксии _______________________________________ (степень)│
│Устойчивость к токсическому действию азота ____________________ (степень)│
│Устойчивость к токсическому действию кислорода ________________ (степень)│
│Устойчивость к декомпрессионному газообразованию ______________ (степень)│
│Врач, осуществляющий медицинское обеспечение работ под повышенным│
│давлением газовой и водной среды │
│Подпись, фамилия, инициалы │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Заключение военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель ВВК ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь ВВК ___________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Страницы 3 - 18
2. Медицинское освидетельствование водолаза за 20__ г.
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│Хирург │Окулист │
│ │ │
│Подпись, фамилия, инициалы │Подпись, фамилия, инициалы │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Терапевт │Стоматолог │
│ │ │
│Подпись, фамилия, инициалы │Подпись, фамилия, инициалы │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Оториноларинголог │Заключение специалиста │
│ │психофизиологической лаборатории │
│ │ │
│Подпись, фамилия, инициалы │Подпись, фамилия, инициалы │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Невропатолог │ │
│ │ │
│Подпись, фамилия, инициалы │ │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│Барофункция ___________________________________________________ (степень)│
│Устойчивость к гипоксии _______________________________________ (степень)│
│Устойчивость к токсическому действию азота ____________________ (степень)│
│Устойчивость к токсическому действию кислорода ________________ (степень)│
│Устойчивость к декомпрессионному газообразованию ______________ (степень)│
│Врач, осуществляющий медицинское обеспечение работ под повышенным│
│давлением газовой и водной среды │
│Подпись, фамилия, инициалы │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Заключение военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель ВВК ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь ВВК ___________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Страницы 19 - 29
3. Медицинское обследование при водолазных спусках,
производстве работ и медицинском обеспечении в условиях
повышенного давления газовой и водной среды.
N
п/п
|
Дата
|
Температура
тела
|
Частота
пульса
|
Артериальное
давление
|
Жалобы
|
Состояние
внутренних
органов
|
Заключение
о годности
к спуску
|
Фамилия,
подпись
врача
|
до
спуска
|
после
спуска
|
до
спуска
|
после
спуска
|
до
спуска
|
после
спуска
|
до
спуска
|
после
спуска
|
до
спуска
|
после
спуска
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|