98534
Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации
|
|
Код формы по ОКУД
|
|
|
|
Код организации по ОКПО
|
|
Адрес
|
|
|
|
|
Медицинская документация
|
Учетная форма N 030/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ N
1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению:
Код по МКБ-10
2. Дата заполнения карты: число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
3. Специальность врача 4. ФИО врача
5. Дата установления диагноза 6. Диагноз установлен: впервые - 1, повторно - 2.
7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением - 1, профилактическом осмотре - 2.
8. Дата начала диспансерного наблюдения 9. Дата прекращения диспансерного
наблюдения
10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление - 1, выбытие из района обслуживания - 2, смерть - 3.
11. Фамилия, имя, отчество пациента
12. Пол: муж. - 1, жен. - 2 13. Дата рождения: число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
14. Место регистрации: субъект Российской Федерации
район
|
|
город
|
|
населенный пункт
|
|
улица
|
|
дом
|
|
квартира
|
|
тел.
|
|
15. Код категории льготы
16. Контроль посещений:
Даты посещений
|
Назначено явиться
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился(лась)
|
|
|
|
|
|
|
|
оборотная сторона ф. N 030/у
Даты посещений
|
Назначено явиться
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился(лась)
|
|
|
|
|
|
|
|
17. Сведения об изменении диагноза
Дата
|
Формулировка диагноза
|
Код по МКБ-10
|
ФИО врача
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Сопутствующие заболевания
19. Лечебно-профилактические мероприятия
N п/п
|
Мероприятия
|
Дата начала
|
Дата окончания
|
Отметка о выполнении
|
ФИО врача
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|