kontrolnaya-karta-dispansernogo-nablyudeniya
Приложение N 5
к Инструкции об организации
медицинского обслуживания,
противоэпидемических и
санитарно-гигиенических мероприятий
в психоневрологических интернатах
Учетн. ф. N 30
СССР ------------------------
Министерство здравоохранения Утверждена Министерством
______________________________ здравоохранения СССР
(название лечучреждения) 10 марта 1956 года
Фамилия врача ________________ N или шифр медицинской карты
(диспансерной истории болезни)
______________________________
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
┌─────────────────────────────────────┐
Даты - взятия на учет ________ ├─────────────────────────────────────┤
│(повод для диспансерного наблюдения, │
снятия с учета ________ │заболевание) │
│Работник учреждения, предприятия <*>:│
Ранее состоял на учете в _____ │_____________________________________│
______________________________ │ (для осматриваемых периодически) │
│ │
___________ по _______________ │Название профвредности _____________ │
│ │
с диагнозом __________________ │Подлежит медосмотру ______ раз в году│
└─────────────────────────────────────┘
Для больных с впервые в жизни установленным диагнозом -
заболевание выявлено: при обращении за лечением, при профосмотре
(подчеркнуть)
___________________ Отметка об отсылке извещения _____________________
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
2. Пол ____ 3. Год рождения ____ 4. Адрес ____________________________
5. Место работы (учебы) и профессия __________________________________
6. Контроль посещений (амбулаторных и на дому) _______________________
Назначено явиться
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Вписать - пищевого, коммунального, детского, промышленного, совхоза, МТС, колхоза.
Оборотная сторона
7. Записи об изменении диагноза <*> (результаты осмотров - для
осматриваемых в порядке периодических осмотров)
Дата
|
Диагноз
|
Группа или стадия,
при ТБК - БК +-
|
Дата
|
Диагноз
|
Группа или стадия,
при ТБК - БК +-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При снятии с учета указать причину снятия, в случае смерти - причину
смерти, умер - дома, в больнице
______________________________________________________________________
8. Особые отметки (методы исследования, методы, сроки и результаты
лечения, сведения о госпитализации, выдаче листков нетрудоспособности
по поводу данного заболевания)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Для больных хроническими инфекционными заболеваниями: осмотрено
контактов ___________________, выявлено больных, ранее неизвестных (с
указанием стадии или группы диспансерного учета) ______________
___________________________ источник заражения выявлен и привлечен на
лечение - да, нет (подчеркнуть), диагноз ______________________
______________________________ (вписать)
Подпись врача _____________________
--------------------------------
<*> В первой строке записывается первичный диагноз независимо от времени и места его установления, во второй - диагноз в момент взятия на учет данным учреждением (с указанием стадии заболевания, группы - клинической, диспансерного учета, осложнений): диагноз, установленный впервые в жизни, отмечается знаком +. В последующих строках записываются изменения стадий заболеваний групп.