Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 019/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

                            ИЗВЕЩЕНИЕ

                    о случае пересадки органа

    1. Учреждение, проведшее пересадку ___________________________

    ______________________________________________________________

    2. Пересаженный орган ________________________________________

    3. Дата пересадки ____________________________________________

    4. Реципиент (Ф., И., О.) ____________________________________

    Медицинская карта стационарного больного N ___________________

    пол _____ возраст ______ адрес _______________________________

    ______________________________________________________________

    5. Результаты  иммунологического  типирования  (группа  крови,

       резус-фактор, трансплантационные антигены и т.д.) _________

    ______________________________________________________________

    6. Развернутый клинический диагноз заболевания реципиента ____

    ______________________________________________________________

    7. Лечебное учреждение, в котором находится донор ____________

    ______________________________________________________________

    8. Донор (Ф., И., О.) ________________________________________

    пол ________________________ возраст _________________________

    адрес ________________________________________________________

    9. Результаты иммунологического типирования донора ___________

    ______________________________________________________________

    10. Развернутый     клинический    диагноз    заболевания    и

        непосредственная причина смерти донора ___________________

                                                   Для типографии!

                                        при изготовлении документа

                                                         формат А5

                                                 Стр. 2 ф. N 019/у

    11. Время тепловой ишемии органа _____________________________

    12. Общее время ишемии от момента взятия до включения органа в

        кровоток _________________________________________________

    13. Метод сохранения органа от момента забора до пересадки ___

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    14. Применение в послеоперационном  периоде  "подстраховочных"

        средств (искусственная почка,  контрапульсаторов, аппарата

        искусственного кровообращения и т.д.) ____________________

    ______________________________________________________________

    15. Иммунодепрессивная терапия (АЛС, имуран, гормоны и т.п.)

    ______________________________________________________________

    16. Продолжительность жизни больного со дня трансплантации ___

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    17. Осложнения   при   проведении   трансплантации   (особенно

        отметить осложнения в первые дни после трансплантации ____

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    18. Патологический  диагноз  в  случае гибели пациента (особое

        внимание обратить на пересаженный орган) _________________

    ______________________________________________________________

    19. Дополнительные сведения __________________________________

                   Руководитель учреждения _______________________

              Руководитель группы хирургов,

                     проводивших пересадку _______________________