Заявление работника о прекращении отпуска по уходу за ребенком, выплате начисленного пособия по уходу за ребенком и выдаче справки о том, что работник не использует указанный отпуск и не получает пособия

________________________________________
(наименование работодателя)
адрес: _________________________________

от _____________________________________
(Ф.И.О. работника)
адрес: ________________________________,
телефон: ____________, факс: __________,
адрес электронной почты: _______________

Заявление
о прекращении отпуска по уходу за ребенком,
выплате начисленного пособия по уходу за ребенком
и выдаче справки о том, что работник не использует
указанный отпуск и не получает пособия

В связи с прекращением отпуска по уходу  за  ребенком  и  на  основании
ст. 256 Трудового кодекса Российской Федерации,  п. 42  Порядка  и  условий
назначения и выплаты  государственных  пособий  гражданам,  имеющим  детей,
утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального  развития
Российской Федерации от 23.12.2009 N 1012н, _______________________________
(Ф.И.О. работника)
просит выплатить начисленное пособие по уходу за ребенком и выдать  справку
о том, что ______________________________ указанный отпуск не использован и
(Ф.И.О. работника)
ранее данное пособие не выплачивалось.

Приложения:
1. Копия свидетельства о рождении ребенка.
2. Доверенность представителя от "___"_____________ ____ г. N ___ (если
заявление подписывается представителем заявителя).
3. Иные подтверждающие документы.

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)