В ____________________ районный суд

                             Истец: _______________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                             адрес: _______________________________________

                             телефон: ______________, факс: ______________,

                             адрес электронной почты: ____________________.

                             Ответчик: ____________________________________

                                                  (наименование)

                             адрес: _______________________________________

                             телефон: ______________, факс: ______________,

                             адрес электронной почты: ____________________.

                                                Цена иска __________ рублей

Исковое заявление

об увеличения размера возмещении вреда, причиненного

здоровью пациента, участвовавшего в клиническом

исследовании лекарственного препарата

    В  период  с "__"________ ___ г. по "__"________ ___г. истец в качестве

пациента участвовал в клиническом исследовании лекарственного препарата для

медицинского применения ___________________________________________________

                            (название лекарственного препарата, включая

___________________________________________________________________________

   международное непатентованное название, научное название на латинском

__________________________________________ в форме ________________________

языке, химическое и торговое наименования)           (лекарственная форма)

в _________________________________________________________________________

     (полное наименование, ИНН организации - исследователя лекарственного

_________, что подтверждается ________________________________.

средства)                     (обстоятельства, доказательства)

    ________________________________ (организация, получившая разрешение на

проведение клинических исследований) и _____________________ (страховщик) в

соответствии  с   ч. 1  ст. 44 ФЗ "Об обращении лекарственных средств"  был

заключен  договор страхования жизни и здоровья истца (умершего пациента), в

соответствии с которым ___________________________________________________.

    В  результате  исследований  истцу  был причинен вред в форме ухудшения

здоровья,  повлекшего  за собой установление инвалидности I (II) группы (не

повлекшего за собой установления инвалидности), что подтверждается справкой

N ____ от "__"________ ___г., выданной ___________________________________.

                                    (медицинская организация или комиссия)

    В  соответствии  с  ч. 3 ст. 44 ФЗ "Об обращении лекарственных средств"

страховым  случаем  по  договору  обязательного страхования является смерть

пациента  или  ухудшение  его  здоровья,  в  том  числе  влекущее  за собой

установление  инвалидности,  вследствие участия в клинических исследованиях

лекарственного  препарата  и  при наличии причинно-следственной связи между

наступившими событиями и приемом лекарственного препарата.

    По  договору  страхования  от  "__"________ ___ г. N __ истцу начислено

и выплачено ________ рублей компенсации. Вместе с тем произошло  дальнейшее

уменьшение  трудоспособности  истца  вследствие повреждения здоровья в ходе

исследования,  по  сравнению  с  трудоспособностью, которой истец обладал к

моменту  выплаты  ему  страховой  суммы  по  указанному договору, а именно:

_______________________________________________________, что подтверждается

(установление более тяжелой группы инвалидности и т.д.)

справкой N ____ от "__"________ ___ г., выданной __________________________

_____________.                                    (медицинская организация

или комиссия)

    В  связи с ухудшением здоровья размер причиненного истцу вреда возрос и

составляет  _______  рублей, в том числе _________________________________,

что подтверждается ________________________________.

                   (обстоятельства, доказательства)

Кроме того, действиями ответчика истцу причинены физические и нравственные страдания, а именно ________________________________________.

В соответствии с ч. 6 ст. 44 ФЗ "Об обращении лекарственных средств" размер страховых выплат может быть увеличен на основании решения суда.

"__"________ ___ г. истец обратился к ответчику за увеличенным возмещением причиненного вреда в сумме _______ рублей в месяц <1>. Но ответчик добровольно требования истца не удовлетворил, сославшись на __________________________________________.

На основании изложенного и в соответствии со ст. 44 ФЗ "Об обращении лекарственных средств", п. 1 ст. 1090 ГК РФ, руководствуясь ст. ст. 3, 22, 131, 132 ГПК РФ,

ПРОШУ:

1. Взыскать с ответчика в пользу истца денежную компенсацию в размере _________ рублей в месяц <1> за вред, причиненный здоровью, в связи с дальнейшим уменьшением трудоспособности.

2. Взыскать с ответчика в пользу истца денежную компенсацию морального вреда в размере _____________ рублей.

Приложения <2>:

1. Копия искового заявления для ответчика.

2. Документ, подтверждающий размер прежнего возмещения вреда.

3. Доверенность или иной документ, удостоверяющие полномочия представителя истца (если он имеется).

4. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования, копии этих документов для ответчика, если копии у него отсутствуют.

    "__"________ ___ г.                        ________________________

                                                       (подпись)

--------------------------------

<1> Согласно абз. 2 п. 1 ст. 1092 ГК РФ при наличии уважительных причин суд с учетом возможностей причинителя вреда может по требованию гражданина, имеющего право на возмещение вреда, присудить ему причитающиеся платежи единовременно, но не более чем за три года.

<2> Согласно п. 3 п. 1 ст. 333.36 НК РФ от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции, а также мировыми судьями, освобождаются истцы по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.

Согласно п. 8 ч. 1 ст. 333.20 НК РФ в случае, если истец освобожден от уплаты государственной пошлины в соответствии с данной главой, государственная пошлина уплачивается ответчиком (если он не освобожден от уплаты государственной пошлины) пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований.