Заявление члена семьи умершего (погибшего) о выделе причитающейся ему доли пенсии по случаю потери кормильца

________________________________________
(наименование органа, осуществляющего
пенсионное обеспечение военнослужащего)
адрес: _________________________________

от _____________________________________
(Ф.И.О. члена семьи умершего
(погибшего) военнослужащего)
адрес: ________________________________,
телефон: __________, факс: ____________,
адрес электронной почты: _______________

Заявление о выделе причитающейся доли пенсии по случаю потери кормильца
"___"________ ____ г. ___________________________, проходивший службу в
(Ф.И.О. военнослужащего)
_______________________ в должности _____________________, согласно приказу
___________________ от "___"________ ____ г. N ___, погиб (умер) вследствие
______________________________________________________________________, что
подтверждается ___________________________________________________________.
Решением ______________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение
_____________________ от "___"________ ____ г. N ____ членам семьи умершего
военнослужащего)
(погибшего), а именно: _______________________________________________ была
назначена пенсия по случаю потери кормильца в размере ________ (__________)
рублей.
_______________________________________________________ является членом
(Ф.И.О. члена семьи умершего (погибшего) военнослужащего)
семьи умершего (погибшего), а именно _________________________________, что
подтверждается ________________________.
Согласно ст. 40 Закона Российской Федерации от 12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей" по заявлению члена семьи причитающаяся ему доля пенсии по случаю потери кормильца выделяется и выплачивается отдельно. Выделение доли пенсии производится с учетом норм исчисления пенсии, предусмотренных Законом Российской Федерации от 12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей" для члена семьи, обратившегося за ее выделением.
Выделение доли пенсии производится с первого числа месяца, следующего за тем месяцем, в котором поступило заявление.
Доля пенсии по случаю потери кормильца, причитающаяся _________________
_______________________________________________________________, составляет
(Ф.И.О. члена семьи умершего (погибшего) военнослужащего)
__________, что подтверждается ___________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 40 Закона  Российской
Федерации от 12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших
военную службу,   службу   в    органах   внутренних   дел, Государственной
противопожарной службе, органах по контролю   за   оборотом   наркотических
средств    и    психотропных    веществ,      учреждениях     и     органах
уголовно-исполнительной системы, и  их    семей",   прошу    в   срок    до
"___"________________ ____ г. выделить и выплачивать отдельно причитающуюся
_____________________________________________________ долю пенсии по случаю
(Ф.И.О. члена семьи умершего (погибшего) военнослужащего)
потери кормильца, назначенную решением ____________________________________
(наименование органа, осуществляющего пенсионное
_______________________________ от "___" ________ ____ N ___.
обеспечение военнослужащего)

Приложения:
1. Копия приказа от "___"________ ____ г. N ___.
2. Копия свидетельства о смерти от "___"________ ____ г. N ___.
3. Копия решения от "___"________ ____ г. N ___ о назначении пенсии по случаю потери кормильца.
4. Документы, подтверждающие родственные отношения с умершим (погибшим) кормильцем.
5. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).
6. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Заявитель (представитель)
___________________
(подпись)