Жалоба на нарушение срока предоставления государственной (или: муниципальной) услуги (общая форма)

____________________________________________
(наименование органа, предоставляющего
государственную (или: муниципальную) услугу
(или: Ф.И.О. должностного лица органа,
предоставляющего государственную
(или: муниципальную) услугу/государственного
или муниципального служащего))
адрес: _____________________________________

от _________________________________________
(Ф.И.О. или наименование заявителя)
адрес: ____________________________________,
телефон: ______________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ___________________

ЖАЛОБА на нарушение срока предоставления государственной (или: муниципальной) услуги
"___"________ ____ г. ________________________________________________
(Ф.И.О. или наименование заявителя)
___________________________________________________________________________
(по почте/нарочным/с использованием электронных носителей и (или)
информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования,
включая сеть Интернет)
в _________________________________________________________________________
(наименование органа, предоставляющего государственную
(или: муниципальную) услугу)
было   направлено   Заявление   N ____  о  предоставлении   государственной
(или: муниципальной) услуги по ___________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
К заявлению от "___"_______ ____ г. были приложены следующие документы:
________________________________, что подтверждается _____________________.
Заявление _____________________ о предоставлении данной государственной
(Ф.И.О. или наименование заявителя)
(или: муниципальной)  услуги  было  зарегистрировано  "___"________ ____ г.
за регистрационным номером _____, что подтверждается _____________________.
Согласно ______________________________________________________________
(указать Административный регламент или иной нормативный правовой акт)
запрошенная государственная (или: муниципальная) услуга должна быть оказана
в срок __________ дней с момента _________________________________________.
Государственная (или: муниципальная) услуга по ________________________
фактически была оказана ___________________________________________________
(наименование органа, предоставляющего государственную (или: муниципальную)
___________________________________________________________________________
услугу (или: Ф.И.О. должностного лица органа, предоставляющего
государственную (или: муниципальную) услугу/государственного
или муниципального служащего))
"___"________ ____ г.  (или:  по  настоящее  время  оказана  не  была), что
подтверждается _________________________________________.
Данные действия (или: бездействие) ____________________________________
(наименование органа, предоставляющего государственную
___________________________________________________________________________
(или: муниципальную) услугу (или: Ф.И.О. должностного лица органа,
предоставляющего государственную (или: муниципальную) услугу/
государственного или муниципального служащего))
противоречат ____________________________________________________________ и
(указать Административный регламент или иной нормативный правовой акт)
нарушают права и законные интересы _____________________________, а именно:
(Ф.И.О. или наименование заявителя)
___________________________, что подтверждается __________________________.
Согласно п. 2 ст. 11.1 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" заявитель может обратиться с жалобой, в том числе в случае нарушения срока предоставления государственной или муниципальной услуги.
На основании вышеизложенного и  руководствуясь  п. 2 ст. 11.1, ст. 11.2
Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об  организации  предоставления
государственных и муниципальных услуг", __________________________________,
(указать Административный регламент или
иной нормативный правовой акт)
прошу обязать _____________________________________________________________
(наименование органа, предоставляющего государственную
(или: муниципальную) услугу (или: Ф.И.О. должностного лица органа,
предоставляющего государственную (или: муниципальную)
услугу/государственного или муниципального служащего))
в срок до __________ предоставить __________________ государственную услугу
(Ф.И.О. или наименование заявителя)
по ________________________________________.

Приложения:
1. Копия заявления от "___"________ ____ г. о предоставлении государственной (или: муниципальной) услуги.
2. Документы, подтверждающие подачу (поступление) заявления от "___"________ ____ г. о предоставлении государственной (или: муниципальной) услуги.
3. Документы, подтверждающие приложение к заявлению материалов.
4. Документы, подтверждающие дату регистрации запроса.
5. Документы, подтверждающие нарушение срока предоставления государственной (или: муниципальной) услуги.
6. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если жалоба подписывается представителем заявителя).
7. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Заявитель (представитель):
___________________
(подпись)