Заявление руководителю подразделения органов государственной охраны военнослужащего о выплате единовременного пособия в связи с увольнением с военной службы (отчисления с военных сборов) (рекомендуемый образец)

Приложение N 3 к подпункту 2 пункта 7 Порядка, утвержденного приказом ФСО России от 25 июля 2012 г. N 376 (в ред. Приказа ФСО России от 05.07.2013 N 365)
Рекомендуемый образец

_________________________________________________
(наименование должности руководителя (начальника)
_________________________________________________
подразделения органов государственной охраны)  1
_______________________  ________________________
(воинское звание)        (фамилия, инициалы)
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
гражданство ___________ дата рождения ___________
адрес места жительства  (регистрации)  или  места
пребывания: _____________________________________
удостоверение личности (паспорт) серия __ N _____
выдано __________________________________________
(кем и когда выдано)
ИНН _____________________________________________
(указывается при наличии)
телефоны: _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с моим увольнением с
военной службы (отчисления с военных сборов) ______________________________
(указывается причина
___________________________________________________________________________
увольнения: увечье, травма, контузия либо заболевание, полученные
при исполнении обязанностей военной службы)
Выплату  прошу  произвести  переводом на открытый мною банковский  счет
N _________________________________________________________________________
(указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка
и его полные платежные реквизиты)
Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем ______________
(получал,
не получал)

"__" _________________ ____ г.                _____________________________
(дата)                                  (подпись заявителя)


1 Заполняется подразделением, подготовившим заключение о выплате (об отказе в выплате) единовременного пособия.



Источник - Приказ ФСО России от 25.07.2012 № 376 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)