Заявление руководителю подразделения органов государственной охраны о выплате единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, наступившей при исполнении им обязанностей военной службы, либо смерти гражданина, наступившей вследствие военной травмы, до истечения одного года со дня увольнения с военной службы (рекомендуемый образец)

Приложение N 2 к подпункту 1 пункта 7 Порядка, утвержденного приказом ФСО России от 25 июля 2012 г. N 376 (в ред. Приказа ФСО России от 05.07.2013 N 365)
Рекомендуемый образец
_________________________________________________
(наименование должности руководителя (начальника)
_________________________________________________
подразделения органов государственной охраны)  1
_______________________  ________________________
(воинское звание)        (фамилия, инициалы)
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
гражданство ___________ дата рождения ___________
адрес места жительства  (регистрации)  или  места
пребывания: _____________________________________
документ, удостоверяющий
личность (паспорт) серия ______ N _______________
выдан ___________________________________________
(кем и когда выдан)
данные      миграционной     карты,     документ,
подтверждающий  право  на пребывание (проживание)
в Российской Федерации  2   _____________________
ИНН _____________________________________________
(указывается при наличии)
телефоны: _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с гибелью  (смертью)
___________________________________________________________________________
(указывается родственное отношение к погибшему (умершему), его фамилия,
имя, отчество)
Выплату прошу произвести переводом на  открытый  мною  банковский  счет
N _________________________________________________________________________
(указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка
и его полные платежные реквизиты)
Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем ______________
(получал,
не получал)
Одновременно сообщаю, что у ___________________________________ имеются
(фамилия и инициалы погибшего
(умершего))
другие члены семьи: _______________________________________________________
(указываются супруг(а), дети (с указанием года
___________________________________________________________________________
рождения), родители погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели
и адреса их места жительства (регистрации) или места пребывания)  3
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
(указываются документы, определенные в подпункте 1 пункта 7 настоящего
Порядка)

"__" _________________ ____ г.                _____________________________
(дата)                                  (подпись заявителя)


1 Заполняется подразделением, подготовившим заключение о выплате (об отказе в выплате) единовременного пособия.
2 Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства при наличии указанных документов.
3 Несовершеннолетние дети военнослужащего включаются в заявление супруги(а).



Источник - Приказ ФСО России от 25.07.2012 № 376 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)