Заявление родителя (или: усыновителя, попечителя) в орган записи актов гражданского состояния о согласии (или: несогласии) на перемену имени лицом, не достигшим совершеннолетия

В ____________________________________
(орган записи актов
гражданского состояния)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. родителя, усыновителя,
попечителя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
о согласии (или: несогласии)
на перемену имени лицом, не достигшим совершеннолетия

Я, _________________________________________________, являясь родителем
(Ф.И.О., дата рождения)
(или: усыновителем, попечителем) __________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., пол, дата и место рождения, гражданство, место жительства
и (или) место пребывания, реквизиты свидетельства о рождении
или иного документа, удостоверяющего личность гражданина)

в соответствии с п. 3 ст. 58 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об
актах гражданского состояния",  заявляю о своем согласии  (или: несогласии)
на перемену имени указанным лицом, не достигшим совершеннолетия.

Приложение:
1.  Документ,   подтверждающий   статус  родителя   (или:  усыновителя,
попечителя).

"__"___________ ____ г.

_________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись родителя (или: усыновителя, попечителя))