Заявление родителя (или законного представителя) о согласии на предоставление третьим лицам информации о проведении обследования ребенка в психолого-медико-педагогической комиссии (или результатов обследования психолого-медико-педагогической комиссии)
____________________________________________
(наименование территориальной комиссии)
адрес: _____________________________________
от _________________________________________
(Ф.И.О. родителя (или: законного
представителя) ребенка)
адрес: ____________________________________,
телефон: ______________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ___________________
Заявление
о согласии на предоставление
третьим лицам информации о проведении
обследования ребенка
в психолого-медико-педагогической комиссии
(или: результатов обследования
психолого-медико-педагогической комиссии)
____________________________________________________ является матерью
(Ф.И.О. родителя (или: законного
представителя) ребенка)
(или: отцом/законным представителем) __________________________________,
(Ф.И.О. ребенка)
обучающегося в ___________________________________________________________.
(наименование образовательной организации)
"___"________ _____ г. психолого-медико-педагогической территориальной
комиссией _________________ было проведено обследование____________________
(Ф.И.О. ребенка)
на предмет ___________________ в связи с__________________________________.
(цель обследования) (обоснование необходимости обследования)
Согласно п. 8 Положения о психолого-медико-педагогической комиссии, утвержденного Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 20.09.2013 N 1082, информация о проведении обследования детей в комиссии, результаты обследования, а также иная информация, связанная с обследованием детей в комиссии, является конфиденциальной. Предоставление указанной информации без письменного согласия родителей (законных представителей) детей третьим лицам не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
Ввиду _______________________________________________________ требуется
(причины предоставления информации)
предоставить информацию о проведении (и (или) о результатах) обследования
_______________________________ в _________________________________________
(Ф.И.О. ребенка) (наименование получателя информации)
в форме _______________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 8 Положения о
психолого-медико-педагогической комиссии, утвержденного Приказом
Министерства образования и науки Российской Федерации от 20.09.2013 N 1082,
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (или: законного представителя) ребенка)
заявляет о согласии на предоставление _____________________________ в форме
(наименование получателя информации)
__________________________ информации о проведении (и (или) о результатах)
обследования ____________________________ в психолого-медико-педагогической
(Ф.И.О. ребенка)
территориальной комиссии _______________________________________ на предмет
____________________________________.
Приложения:
1. Копии документов, удостоверяющих личность родителя.
2. (Вариант: Копии документов, подтверждающих законное представительство.)
3. Копия паспорта (или: свидетельства о рождении) ребенка (представляется с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии).
"___"___________ _____ г.
_____________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)