Заявление родителя об участии его супруга в обеспечении ребенка (образец заполнения)

Генеральному директору ООО "Альфа" Иванову И.И. от Медведкиной А.Л.
Заявление
Я, Медведкина Алла Леонидовна, настоящим заявлением подтверждаю, что мой муж, Медведкин Геннадий Павлович (свидетельство о заключении брака от 24.08.2012 N I-МЮ 123456), работающий в ООО "Альфа" водителем, участвует в обеспечении моего сына от первого брака Лямишева Петра Валентиновича, 2009 года рождения (свидетельство о рождении N II-ИК 123456), и фактически проживает с ним.
Копии указанных свидетельств прилагаю.

28    января     13                Медведкина              А.Л. Медведкина
"--" ---------- 20-- г.            ------------
(дата)                        (подпись)