Заявление родителя (законного представителя) несовершеннолетнего, самовольно ушедшего из семьи, об отказе принять в семью несовершеннолетнего, самовольно ушедшего из семьи
____________________________________________
(наименование специализированного учреждения
для несовершеннолетних, нуждающихся
в социальной реабилитации)
адрес: _____________________________________
от _________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
несовершеннолетнего, самовольно
ушедшего из семьи)
адрес: _____________________________________
телефон: _____________, факс: ______________
адрес электронной почты: ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе принять в семью
несовершеннолетнего, самовольно
ушедшего из семьи
Я, ___________________, явлюсь матерью (отцом, законным представителем)
______________________________ "___"________ ____ года рождения, самовольно
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
ушедшего из дома "___"__________ ____ г., что подтверждается _____________.
В соответствии с п. 5 ст. 25.1 Федерального закона от 24.06.1999
N 120-ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних" заявляю об отказе принять в семью ____________________.
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
Мне разъяснено, что в случае моего отказа принять несовершеннолетнего
в семью он будет помещен в специализированную организацию для
несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, по месту его
постоянного проживания.
"___"___________ ____ г.
_____________________
(подпись)