forma-udostovereniya-o-proverke-znaniy-obsluzhivayushchego-personala
Приложение З
к Правилам устройства
и безопасной эксплуатации
кранов-трубоукладчиков
ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ <*>
О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ ОБСЛУЖИВАЮЩЕГО ПЕРСОНАЛА
(МАШИНИСТОВ КРАНОВ-ТРУБОУКЛАДЧИКОВ, ИХ ПОМОЩНИКОВ,
СЛЕСАРЕЙ, ЭЛЕКТРОМОНТЕРОВ, НАЛАДЧИКОВ ПРИБОРОВ
БЕЗОПАСНОСТИ И СТРОПАЛЬЩИКОВ)
--------------------------------
<*> Удостоверение издается в жесткой обложке на листах формата 110 x 80 мм.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│┌────────┐ стр. 1│
││ │ │
││ фото │ │
││ │ │
││ │ │
│└────────┘ ______________________________ │
│ (личная подпись) │
│ │
│ │
│печать учебного │
│заведения Выдано "__" __________ 19__ г. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
├────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ стр. 2│
│ │
│ Удостоверение N _______ │
│ │
│ Выдано ______________________________________________________│
│ (фамилия, имя, отчество) │
│ В том, что он "__" ______ 19__ г. окончил ___________________│
│________________________________________________________________│
│ (наименование, номер и местонахождение │
│________________________________________________________________│
│ учебного заведения) │
│по профессии ___________________________________________________│
│________________________________________________________________│
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ стр. 3│
│ │
│ Решением экзаменационной комиссии │
│ │
│________________________________________________________________│
│ (фамилия, имя, отчество) │
│присвоена квалификация _________________________________________│
│________________________________________________________________│
│допускается к обслуживанию _____________________________________│
│________________________________________________________________│
│ (модель крана-трубоукладчика) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ стр. 4│
│ │
│Основание: протокол N _____ от ___________ 19__ г. │
│ │
│Председатель экзаменационной комиссии __________________________│
│ (подпись) │
│ │
│Инспектор госгортехнадзора _____________________________________│
│ (штамп и подпись инспектора) │
│ │
│Директор учебного заведения ____________________________________│
│ (подпись) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ стр. 5│
│ (вкладыш)│
│ │
│ К УДОСТОВЕРЕНИЮ N ______ │
│ │
│ повторная проверка знаний проведена │
│ │
│Протокол N __________________ │
│от "__" ____________ 19__ г. │
│ │
│ Председатель комиссии │
│ _____________________ │
│ (подпись) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
стр. 6
За какое нарушение изъят Учитывается и хранится службой охраны
ТАЛОН N 1 труда
________________________ л ТАЛОН N 1
________________________ и к удостоверению N ___________________
________________________ н владельца, __________________________
________________________ и _____________________________________
________________________ я нарушившего правила и нормы
________________________ безопасности труда (производственную
(должность лица, о инструкцию) при
________________________ т _____________________________________
изъявшего талон) р _____________________________________
"__" ___________ 19__ г. е _____________________________________
________________________ з _____________________________________
(подпись) а
стр. 7
талон изымается при л _____________________________________
нарушении владельцем и _____________________________________
удостоверения правил и н _____________________________________
норм безопасности труда и _____________________________________
я _____________________________________
_____________________________________
о _____________________________________
т (должность лица,
р _____________________________________
е изъявшего талон)
з "__" ________________________ 19__ г.
а _____________________________________
(подпись)
стр. 8
За какое нарушение изъят Учитывается и хранится службой охраны
ТАЛОН N 2 труда
________________________ л ТАЛОН N 2
________________________ и к удостоверению N ___________________
________________________ н владельца, __________________________
________________________ и _____________________________________
________________________ я нарушившего правила и нормы
________________________ безопасности труда (производственную
(должность лица, о инструкцию) при
________________________ т _____________________________________
изъявшего талон) р _____________________________________
"__" ___________ 19__ г. е _____________________________________
________________________ з _____________________________________
(подпись) а
стр. 9
После трехкратного л _____________________________________
нарушения владелец и _____________________________________
лишается удостоверения н _____________________________________
с отстранением его от и _____________________________________
обслуживания объекта и я _____________________________________
с правом сдачи экзамена _____________________________________
по истечении трех о _____________________________________
месяцев т (должность лица,
р _____________________________________
е изъявшего талон)
з "__" ________________________ 19__ г.
а _____________________________________
(подпись)