forma-udostovereniya-o-proverke-znaniy-obsluzhivayushchego-personala
Приложение 16
к Правилам устройства
и безопасной эксплуатации
грузоподъемных кранов
ПБ 10-382-00
ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ О ПРОВЕРКЕ
ЗНАНИЙ ОБСЛУЖИВАЮЩЕГО ПЕРСОНАЛА
(крановщиков, их помощников, слесарей,
электромонтеров, наладчиков приборов
безопасности и стропальщиков)
Стр. 1
┌─────────┐
│ │ __________________________
│ │ (личная подпись)
│ Фото │
│ │ Выдано "__" ______ 200_ г.
│ │
└─────────┘
печать
учебного
заведения
УДОСТОВЕРЕНИЕ N _____
Стр. 2
Выдано ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в том, что он "__" _______ 200_ г. окончил _______________________
__________________________________________________________________
(наименование, номер и место нахождения
__________________________________________________________________
учебного заведения)
по профессии _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Стр. 3
Решением экзаменационной комиссии
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
присвоена квалификация ___________________________________________
__________________________________________________________________
допускается к обслуживанию _______________________________________
__________________________________________________________________
(тип крана)
Стр. 4
Основание: протокол экзаменационной комиссии
N ______ от "__" _______ 200_ г.
Председатель экзаменационной комиссии ____________________________
(подпись)
Инспектор госгортехнадзора _______________________________________
(штамп и подпись инспектора)
Директор учебного заведения ______________________________________
(подпись)
Примечание. Удостоверение издается в твердой обложке на листах формата 110 x 80 мм.
Стр. 5
(вкладыш)
К УДОСТОВЕРЕНИЮ N _____
Повторная проверка знаний проведена
Протокол N __________
от "__" _____ 200_ г.
Председатель комиссии
_____________________
(подпись)
Стр. 6
За какое нарушение изъят Учитывается и хранится
ТАЛОН N 1 службой охраны труда
_________________________ л ТАЛОН N 1
_________________________ и
_________________________ н к удостоверению N ____________
_________________________ и владельца ____________________
_________________________ я ______________________________
(должность лица,
_________________________ о нарушившего правила и нормы
изъявшего талон) т безопасности труда
р (производственную инструкцию)
"__" ___________ 200__ г. е при __________________________
_____________ з ______________________________
(подпись) а ______________________________
Стр. 7
Талон изымается при л ______________________________
нарушении владельцем и ______________________________
удостоверения правил и норм н ______________________________
безопасности труда и ______________________________
я ______________________________
______________________________
о (должность лица,
т ______________________________
р изъявшего талон)
е
з ______________
а (подпись)
Стр. 8
За какое нарушение изъят Учитывается и хранится
ТАЛОН N 2 службой охраны труда
_________________________ л ТАЛОН N 2
_________________________ и
_________________________ н к удостоверению N ____________
_________________________ и владельца ____________________
_________________________ я ______________________________
(должность лица,
_________________________ о нарушившего правила и нормы
изъявшего талон) т безопасности труда
р (производственную инструкцию)
"__" ___________ 200__ г. е при __________________________
_____________ з ______________________________
(подпись) а ______________________________
Стр. 9
Талон изымается при л ______________________________
нарушении владельцем и ______________________________
удостоверения правил и норм н ______________________________
безопасности труда. После и ______________________________
трехкратного нарушения я ______________________________
владелец лишается ______________________________
удостоверения с о (должность лица,
отстранением его от т ______________________________
обслуживания объекта и с р изъявшего талон)
правом сдачи экзамена по е
истечении 3 мес. з ______________
а (подпись)