Форма заявления гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством российской федерации формах

Приложение N 4
Утверждена Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 14 сентября 2009 г. N 334

Форма

В орган опеки и попечительства
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах

Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _______________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
---
¦ ¦ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном
--- (попечителем)
---
¦ ¦ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным
--- родителем
---
¦ ¦ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________
---
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения
---
¦ ¦ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
---
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения
Материальные   возможности,  жилищные   условия,   состояние   здоровья   и
характер   работы   позволяют   мне   взять   ребенка   (детей)  под  опеку
(попечительство)  либо  принять  в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
(указывается наличие
___________________________________________________________________________
у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе
___________________________________________________________________________
информация о наличии документов об образовании, о профессиональной
___________________________________________________________________________
деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны
или попечители и т.д.)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

__________________
(подпись, дата)



Источник - Приказ Минобрнауки России от 14.09.2009 № 334