Приложение N 3

к Административному регламенту

Федерального медико-биологического

агентства по исполнению

государственной функции

по организации проведения

медико-социальной экспертизы,

по организации деятельности

по установлению связи заболевания

(смерти) с профессией, а также

причинной связи заболевания,

инвалидности или смерти с воздействием

особо опасных факторов физической,

химической и биологической природы,

утвержденному Приказом

Минздравсоцразвития России

от 29 ноября 2007 г. N 733

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

                                                 Главному эксперту

                                                по МСЭ ФМБА России

                                             (Руководителю Филиала

                                           ФГУ ГБ МСЭ ФМБА России)

                    от: __________________________________________

                        (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                    проживающего: ________________________________

                                     (указать место проживания)

                    ______________________________________________

                            Заявление

    В  связи с несогласием с экспертным решением ФГУ "Главное бюро

медико-социальной  экспертизы  Федерального  медико-биологического

агентства (Филиала бюро N ________) от "__" ________ 200_ г. прошу

освидетельствовать  меня  в  Главном бюро ФГУ ГБ МСЭ  ФМБА России/

направить мои документы в Федеральное бюро.

    Дата                                         Подпись заявителя