forma-lichnoy-meditsinskoy-knizhki-dlya-rabotnikov-otdelnykh-professiy
Приложение N 1
Утверждено
Приказ Федеральной службы
по надзору в сфере защиты
прав потребителей и
благополучия человека
от 20.05.2005 N 402,
(в ред. Приказа Роспотребнадзора от 10.07.2007 N 215)
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ ЛИЧНАЯ │
│ МЕДИЦИНСКАЯ │
│ КНИЖКА │
│ │
│ │
│ │
│ Федеральная служба │
│ по надзору в сфере защиты │
│ прав потребителей │
│ и благополучия человека │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Р │
│ ┌─────────┐ ЛИЧНАЯ О │
│ │ │ МЕДИЦИНСКАЯ С │
│ │ │ КНИЖКА П │
│ │ │ О │
│ │ │ Т │
│ └─────────┘ Р │
│ (код Выдается работникам Е │
│ региона) производств и организаций Б │
│ (индивидуальным Н │
│ предпринимателям), А │
│ деятельность которых связана Д │
│ с производством, хранением, З │
│ транспортировкой и О │
│ реализацией пищевых Р │
│ продуктов и питьевой воды, │
│ воспитанием и обучением │
│ детей, коммунальным и │
│ бытовым обслуживанием │
│ населения │
│ │
│ N 0000000 │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2 │ │
├────┘ ┌──────────────┐ │
│ ┌─────────┼─┐ │ │
│ Федеральная служба по надзору │ │ │ Место под │ │
│ в сфере защиты прав потребителей │ │ │ круглую │ │
│ и благополучия человека │ │ │ голограмму │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ └─┼────────────┘ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ └───────────┘ │
│ М.П. │
│ │
│ Личная медицинская книжка выдана _________________________ │
│ (наименование │
│ организации │
│ Роспотребнадзора, │
│ __________________________________________________________ │
│ выдавшей медицинскую книжку) │
│ │
│ Подпись руководителя ___________ _______________________ │
│ (Ф.И.О. руководителя) │
│ │
│ Дата выдачи ______________ │
│ │
│ │
│ Сведения о владельце медицинской книжки: │
│N │
│ Фамилия __________________________________________________ │
│0 Имя, отчество ____________________________________________ │
│0 Год рождения _____________________________________________ │
│0 Домашний адрес ___________________________________________ │
│0 __________________________________________________________ │
│0 Должность ______________________ _______________________ │
│0 (личная подпись) │
│0 │
│ Организация (индивидуальный предприниматель) _____________ │
│ __________________________________________________________ │
│ │
├────┐ │
│ 3 │ РОСПОТРЕБНАДЗОР │
└────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Р │
│ II. Отметки о переходе на III. Отметки о перенесенных О │
│ работу в другие организации инфекционных заболеваниях С │
│ П │
│ ┌────┬────────┬─────┬───────┐ ┌────┬───────────┬─────────┐ О │
│ │Дата│Наимено-│Долж-│Подпись│ │Дата│ Диагноз │Подпись, │ Т │
│ │ │вание │ность│ │ │ │ │ печать │ Р │
│ │ │органи- │ │ │ │ │ │ │ Е │
│ │ │зации │ │ │ │ │ │ │ Б │
│ │ │(индиви-│ │ │ │ │ │ │ Н │
│ │ │дуально-│ │ │ │ │ │ │ А │
│ │ │го пред-│ │ │ │ │ │ │ Д │
│ │ │прини- │ │ │ │ │ │ │ З │
│ │ │мателя) │ │ │ │ │ │ │ О │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ ├────┼───────────┼─────────┤ Р │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ ├────┼───────────┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ ├────┼───────────┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ ├────┼───────────┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ ├────┼───────────┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ ├────┼───────────┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ ├────┼───────────┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ ├────┼───────────┼─────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────┼─────┼───────┤ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └────┴────────┴─────┴───────┘ └────┴───────────┴─────────┘ │
│ │
├────┐ N 0000000 ┌────┤
│ 4 │ │ 5 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Р │
│ IV. Отметки о профилактических V. Заключение врача о О │
│ прививках допуске к работе по С │
│ результатам медицинского П │
│ обследования О │
│ Т │
│ ┌────┬─────────┬────────────┐ ┌────┬──────────┬──────────┐ Р │
│ │Дата│Наимено- │ Подпись, │ │Дата│Заключение│Ф.И.О., │ Е │
│ │ │вание │ печать │ │ │ врача │подпись и │ Б │
│ │ │прививки │ │ │ │ │личная пе-│ Н │
│ │ │(вакци- │ │ │ │ │чать врача│ А │
│ │ │нация и │ │ │ │ │ │ Д │
│ │ │ревакци- │ │ │ │ │ │ З │
│ │ │нация) │ │ │ │ │ │ О │
│ ├────┼─────────┼────────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ Р │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────────┼────────────┤ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────────┼────────────┤ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────────┼────────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────────┼────────────┤ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────────┼────────────┤ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────────┼────────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────────┼────────────┤ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┤ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └────┴─────────┴────────────┘ └────┴──────────┴──────────┘ │
│ │
├────┐ N 0000000 ┌────┤
│ 6 │ │ 7 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Р │
│ V. Заключение врача о допуске V. Заключение врача о О │
│ к работе по результатам допуске к работе по С │
│ медицинского обследования результатам медицинского П │
│ обследования О │
│ Т │
│ ┌────┬──────────┬───────────┐ ┌────┬──────────┬──────────┐ Р │
│ │Дата│Заключение│Ф.И.О., │ │Дата│Заключение│Ф.И.О., │ Е │
│ │ │ врача │подпись и │ │ │ врача │подпись и │ Б │
│ │ │ │личная пе- │ │ │ │личная пе-│ Н │
│ │ │ │чать врача │ │ │ │чать врача│ А │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ Д │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ З │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ О │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ Р │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └────┴──────────┴───────────┘ └────┴──────────┴──────────┘ │
│ │
├────┐ N 0000000 ┌────┤
│ 8 │ │ 9 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Р │
│ V. Заключение врача о допуске V. Заключение врача о О │
│ к работе по результатам допуске к работе по С │
│ медицинского обследования результатам медицинского П │
│ обследования О │
│ Т │
│ ┌────┬──────────┬───────────┐ ┌────┬──────────┬──────────┐ Р │
│ │Дата│Заключение│Ф.И.О., │ │Дата│Заключение│Ф.И.О., │ Е │
│ │ │ врача │подпись и │ │ │ врача │подпись и │ Б │
│ │ │ │личная пе- │ │ │ │личная пе-│ Н │
│ │ │ │чать врача │ │ │ │чать врача│ А │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ Д │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ З │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ О │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ Р │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └────┴──────────┴───────────┘ └────┴──────────┴──────────┘ │
│ │
├────┐ N 0000000 ┌────┤
│ 10 │ │ 11 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Р │
│ V. Заключение врача о допуске V. Заключение врача о О │
│ к работе по результатам допуске к работе по С │
│ медицинского обследования результатам медицинского П │
│ обследования О │
│ Т │
│ ┌────┬──────────┬───────────┐ ┌────┬──────────┬──────────┐ Р │
│ │Дата│Заключение│Ф.И.О., │ │Дата│Заключение│Ф.И.О., │ Е │
│ │ │ врача │подпись и │ │ │ врача │подпись и │ Б │
│ │ │ │личная пе- │ │ │ │личная пе-│ Н │
│ │ │ │чать врача │ │ │ │чать врача│ А │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ Д │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ З │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ О │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ Р │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └────┴──────────┴───────────┘ └────┴──────────┴──────────┘ │
│ │
├────┐ N 0000000 ┌────┤
│ 12 │ │ 13 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Р │
│ V. Заключение врача о допуске V. Заключение врача о О │
│ к работе по результатам допуске к работе по С │
│ медицинского обследования результатам медицинского П │
│ обследования О │
│ Т │
│ ┌────┬──────────┬───────────┐ ┌────┬──────────┬──────────┐ Р │
│ │Дата│Заключение│Ф.И.О., │ │Дата│Заключение│Ф.И.О., │ Е │
│ │ │ врача │подпись и │ │ │ врача │подпись и │ Б │
│ │ │ │личная пе- │ │ │ │личная пе-│ Н │
│ │ │ │чать врача │ │ │ │чать врача│ А │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ Д │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ З │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ О │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ Р │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ │ ├──────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └────┴──────────┴───────────┘ └────┴──────────┴──────────┘ │
│ │
├────┐ N 0000000 ┌────┤
│ 14 │ │ 15 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Р │
│ V. Заключение врача о допуске VI. Результаты О │
│ к работе по результатам обследования на туберкулез С │
│ медицинского обследования П │
│ О │
│ ┌────┬──────────┬───────────┐ ┌────┬──────────┬──────────┐ Т │
│ │Дата│Заключение│Ф.И.О., │ │Дата│Заключение│ Подпись, │ Р │
│ │ │ врача │подпись и │ │ │лаборато- │ печать │ Е │
│ │ │ │личная пе- │ │ │рии │ (штамп) │ Б │
│ │ │ │чать врача │ │ │ │ │ Н │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ А │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ Д │
│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ З │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ О │
│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ Р │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └────┴──────────┴───────────┘ └────┴──────────┴──────────┘ │
│ │
├────┐ ┌────┤
│ 16 │ │ 17 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Р │
│ VI. Результаты обследования VII. Результаты исследования О │
│ на туберкулез на носительство возбудителей С │
│ кишечных инфекционных П │
│ заболеваний О │
│ Т │
│ ┌────┬──────────┬───────────┐ ┌────┬──────────┬──────────┐ Р │
│ │Дата│Заключение│ Подпись, │ │Дата│Заключение│Ф.И.О., │ Е │
│ │ │лаборато- │ печать │ │ │ врача │подпись и │ Б │
│ │ │рии │ (штамп) │ │ │ │личная пе-│ Н │
│ │ │ │ │ │ │ │чать врача│ А │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ Д │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ З │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ О │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ Р │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └────┴──────────┴───────────┘ └────┴──────────┴──────────┘ │
│ │
├────┐ ┌────┤
│ 18 │ │ 19 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Р │
│ VII. Результаты исследования VIII. Результаты О │
│ на носительство возбудителей лабораторных исследований С │
│ кишечных инфекционных и осмотра дерматовенеролога П │
│ заболеваний О │
│ Т │
│ ┌────┬──────────┬───────────┐ ┌────┬──────────┬──────────┐ Р │
│ │Дата│Заключение│ Подпись, │ │Дата│Заключение│Ф.И.О., │ Е │
│ │ │лаборато- │ печать │ │ │ врача │подпись и │ Б │
│ │ │рии │ (штамп) │ │ │ │личная пе-│ Н │
│ │ │ │ │ │ │ │чать врача│ А │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ Д │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ З │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ О │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ Р │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └────┴──────────┴───────────┘ └────┴──────────┴──────────┘ │
│ │
├────┐ ┌────┤
│ 20 │ │ 21 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Р │
│ VIII. Результаты лабораторных VIII. Результаты О │
│ исследований и осмотра лабораторных исследований С │
│ дерматовенеролога и осмотра дерматовенеролога П │
│ О │
│ ┌────┬──────────┬───────────┐ ┌────┬──────────┬──────────┐ Т │
│ │Дата│Заключение│Ф.И.О., │ │Дата│Заключение│Ф.И.О., │ Р │
│ │ │ врача │подпись и │ │ │ врача │подпись и │ Е │
│ │ │ │личная пе- │ │ │ │личная пе-│ Б │
│ │ │ │чать врача │ │ │ │чать врача│ Н │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ А │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ Д │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ З │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ О │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ Р │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └────┴──────────┴───────────┘ └────┴──────────┴──────────┘ │
│ │
├────┐ ┌────┤
│ 22 │ │ 23 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Р │
│ IX. Результаты исследования IX. Результаты исследования О │
│ на гельминтозы на гельминтозы С │
│ П │
│ ┌────┬──────────┬───────────┐ ┌────┬──────────┬──────────┐ О │
│ │Дата│Заключение│ Подпись, │ │Дата│Заключение│ Подпись, │ Т │
│ │ │лаборато- │ печать │ │ │лаборато- │ печать │ Р │
│ │ │рии │ (штамп) │ │ │рии │ (штамп) │ Е │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ Б │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ Н │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ А │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ Д │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ З │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ О │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ Р │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └────┴──────────┴───────────┘ └────┴──────────┴──────────┘ │
│ │
├────┐ ┌────┤
│ 24 │ │ 25 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Р │
│ X. Результаты исследования XI. Результаты исследования О │
│ на носительство возбудителей на носительство патогенного С │
│ дифтерии стафилококка П │
│ О │
│ ┌────┬──────────┬───────────┐ ┌────┬──────────┬──────────┐ Т │
│ │Дата│Заключение│ Подпись, │ │Дата│Заключение│ Подпись, │ Р │
│ │ │лаборато- │ печать │ │ │лаборато- │ печать │ Е │
│ │ │рии │ (штамп) │ │ │рии │ (штамп) │ Б │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ Н │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ А │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ Д │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ З │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ О │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ Р │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └────┴──────────┴───────────┘ └────┴──────────┴──────────┘ │
│ │
├────┐ ┌────┤
│ 26 │ │ 27 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Р │
│ XII. Профессиональная Отметка о предупреждении О │
│ гигиеническая подготовка и при нарушении санитарных С │
│ аттестация норм и правил П │
│ О │
│ ┌────┬──────────┬───────────┐ ┌────┬──────────┬──────────┐ Т │
│ │Дата│Результаты│Голограмма │ │Дата│ Вид │ Подпись │ Р │
│ │ │подготовки│ │ │ │нарушения │ │ Е │
│ │ │и аттеста-│ │ │ │ │ │ Б │
│ │ │ции │ │ │ │ │ │ Н │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ А │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ Д │
│ │ ├──────────┤ Место под │ ├────┼──────────┼──────────┤ З │
│ │ │ │квадратную │ │ │ │ │ О │
│ │ ├──────────┤голограмму │ ├────┼──────────┼──────────┤ Р │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────┼───────────┤ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──────────┤ │ ├────┼──────────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └────┴──────────┴───────────┘ └────┴──────────┴──────────┘ │
│ │
├────┐ ┌────┤
│ 28 │ │ 29 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Р │
│ Личная медицинская книжка О │
│ утверждена Приказом С │
│ Федеральной службы по П │
│ надзору в сфере защиты прав О │
│ потребителей и благополучия Т │
│ человека от ____________ г. Р │
│ N _____, зарегистрированным Е │
│ Минюстом Российской Б │
│ Федерации _____________ г., Н │
│ регистрационный N ________. А │
│ Личная медицинская книжка Д │
│ приобретается в З │
│ организациях, О │
│ уполномоченных Р │
│ Роспотребнадзором. │
│ Личная медицинская книжка │
│ подлежит голографированию │
│ в организациях, │
│ уполномоченных │
│ Роспотребнадзором. │
│ Личная медицинская книжка │
│ должна иметь печать │
│ организации │
│ Роспотребнадзора, выдавшей │
│ медицинскую книжку, а также │
│ подпись владельца и │
│ храниться у администрации │
│ организации или │
│ индивидуального │
│ предпринимателя и может │
│ быть выдана работнику по │
│ его требованию. │
│ При увольнении и переходе │
│ на другое место работы │
│ личная медицинская книжка │
│ остается у владельца и │
│ предъявляется по месту │
│ новой работы. │
│ Профессиональная │
│ гигиеническая подготовка и │
│ аттестация проводятся │
│ только после заключения │
│ врача о допуске к работе по │
│ результатам медицинского │
│ обследования. Результат │
│ аттестации по │
│ профессиональной │
│ гигиенической подготовке │
│ подтверждается штампом │
│ организации, уполномоченной │
│ Роспотребнадзором. │
│ Личная медицинская книжка │
│ является документом строгой │
│ отчетности, защищенной от │
│ подделок полиграфической │
│ продукцией уровня "В" и │
│ свободной продаже не │
│ подлежит. │
│ │
├────┐ ┌────┤
│ 30 │ │ 31 │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────┴────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
├────┐ │
│ │ │
└────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘