Приложение 5

к Правилам аттестации

экспертов системы экспертизы

промышленной безопасности

СДА-12

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА АТТЕСТАЦИЮ В КАЧЕСТВЕ ЭКСПЕРТА

           Система экспертизы промышленной безопасности

                                        Руководителю органа

                                      по аттестации экспертов

                                      от кандидата в эксперты

                                         Системы экспертизы

                                     промышленной безопасности

                                 _________________________________

                                 (Ф.И.О., должность, место работы)

                                 _________________________________

                                          (адрес, телефон)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу аттестовать меня в качестве эксперта ___________________

                                        (эксперта, осуществляющего

__________________________________________________________________

          экспертизу промышленной безопасности, или члена

__________________________________________________________________

           экзаменационной комиссии органа по аттестации)

    Объекты экспертизы ___________________________________________

            [наименования или индексы (номера) объектов экспертизы

__________________________________________________________________

         в соответствии с Правилами аттестации экспертов]

    Приложения:

    1. Перечень работ по экспертизе.

    2.  Копии документов, подтверждающих образование, а также (при

наличии)   копии   документов,   подтверждающих   ученую  степень,

сертификатов.

    3. Справка о специальной подготовке (при наличии).

    4. Справка о стаже работы в области специализации.

    5. Характеристика.

                                                   _______________

                                                      (подпись)