Заявление нетрудоспособного гражданина в территориальный орган пенсионного фонда рф о согласии на осуществление за ним ухода

_______________________________________
(наименование территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации)

адрес: ________________________________

от ____________________________________
(Ф.И.О. нетрудоспособного гражданина
или его законного представителя)
адрес: _______________________________,
телефон: __________, факс: ___________,
адрес электронной почты: ______________

Заявление
о согласии на осуществление ухода
за нетрудоспособным гражданином

______________________________________________, страховое свидетельство
(полное Ф.И.О. нетрудоспособного гражданина)
обязательного пенсионного страхования N ________, проживающ___ в Российской
Федерации, адрес места жительства ________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________________,
адрес фактического проживания ____________________________________________,
____________________________________________________, ______ года рождения,
(данные документа, удостоверяющего личность)
место рождения ___________________________________________________________,
являясь __________________________________________________________________,
(инвалидом I группы; ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет;
престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения
в постоянном постороннем уходе; престарелым,
достигшим возраста 80 лет)
руководствуясь    пп.  "б"   п.  6    Правил   осуществления    ежемесячных
компенсационных  выплат  неработающим  трудоспособным лицам, осуществляющим
уход   за   нетрудоспособными   гражданами,   утвержденных   Постановлением
Правительства Российской  Федерации от 04.06.2007 N 343, дает свое согласие
на осуществление за ним ухода трудоспособным гражданином __________________
___________________________________.
(Ф.И.О. трудоспособного гражданина)
Представитель    (законный    представитель   несовершеннолетнего   или
недееспособного лица) ____________________________________________________,
адрес места жительства ___________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________________,
адрес фактического проживания ____________________________________________,
________________________________________________.
(данные документа, удостоверяющего личность)
Полномочия представителя подтверждаются _______________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, серия, номер)
выдан ____________________________ "___"_________ ____ г.

"___"_________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)