Заявление несовершеннолетнего, самовольно ушедшего из семьи, в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, о невозможности возвращения в семью по причине ее нахождения в социально опасном положении

_________________________________________
(наименование специализированного
учреждения для несовершеннолетних,
нуждающихся в социальной реабилитации)
адрес: __________________________________

от ______________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего,
самовольно ушедшего из семьи)
адрес: _________________________________,
телефон: _____________, факс: __________,
адрес электронной почты: ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о невозможности возвращения в семью по причине ее нахождения в социально опасном положении
Я, __________________________________, "___"____________ ____ года рождения, самовольно ушедший из семьи, руководствуясь пп. 2 п. 5 ст. 25.1 Федерального закона от 24.06.1999 N 120-ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних", заявляю о невозможности возвратиться в свою семью по причине ее нахождения в социально опасном положении, а именно: __________________, что подтверждается _____________________________________.
Мне разъяснено, что в случае моего отказа возвратиться в семью я буду помещен в специализированную организацию для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, по месту моего постоянного проживания.

"___"___________ ____ г.

_____________________
(подпись)